KINESITHERAPIE DANS LA BRONCHIOLITE DU NOURRISSON: STOP OU ENCORE ?

 

 

Guy Postiaux

Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola.

 

 

 

Ces dernières semaines, des informations alarmistes qui concernent la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ont agité le landerneau de la profession et interpellé parents et médecins. A l'origine: la publication par le Centre Fédéral d'Expertise en Soins de Santé - KCE d'un rapport relatant le caractère d'inutilité voire de dangerosité de la kinésithérapie. Ce rapport objectif (quoique incomplet sur certains détails) est établi à partir d'une revue de la littérature internationale. ([1]) Ses conclusions rejoignent dans leurs grandes lignes deux mises au point internationales bien connues, celle du Cincinnati Medical Group (2001) ([2]), et le rapport récent de Carla Perotta dans la Cochrane Library (2006) ([3]). Leurs conclusions aboutissent, à partir de 4 articles assez anciens, à ne pas recommander voire bannir cette kinésithérapie. L’application stricte de ces recommandations reviendrait donc à s’abstenir de toute intervention kinésithérapique visant à réduire l’obstruction bronchique de ces malades. Est-ce justifié ?

 

L'ambiguïté voire le malentendu actuel résident en fait dans la définition même de la kinésithérapie. En effet, de quelle kinésithérapie s'agit-il? Le rapport du KCE fait état de ces différences, mais les articles de presse n'ont pas retenu cette distinction fondamentale.

 

Une définition précise du contenu de la kinésithérapie respiratoire à partir des approches historique, méthodologique et scientifique est de nature à nuancer le propos sans prétendre à clore le débat, si tant est qu'en science une question reste toujours ouverte.

 

A. Des appproches historiques et géographiques différentes de la kinésithérapie respiratoire chez l'enfant

 

La kinésithérapie  respiratoire a vu le jour dans le monde anglo-saxon au début des années 1960 sous la forme de la "conventional Chest Physiotherapy– cCPT" qui s’adressait aux grands enfants et adolescents atteints de mucoviscidose. La méthodologie de la cCPT repose sur l’association de percussions manuelles - clapping, drainage postural, expirations forcées. Critiquable et considérée comme obsolète depuis 20 ans dans notre pays, cette méthode fut néanmoins transposée au nourrisson broncho-obstructif et considérée longtemps comme le Golden Standard de la kinésithérapie anglo-saxonne. ([4])  Un nourrisson n'étant pas un adulte en miniature, cette méthode pour le moins "énergique" est très mal tolérée par les tout-petits. D'où sa mise à l'écart dans les publications précitées. En raison donc du caractère inadapté de cette méthode, de sa transposition non justifiée au nourrisson broncho-obstructif et de l'absence de résultats, on ne peut que souscrire à cette opinion négative. Cela n'est donc pas nouveau!

 

En France au début des années 1970 une autre approche empirique fut proposée sous l'appellation d' "Accélération du Flux Expiratoire – AFE". ([5]) Cette méthode très répandue en France utilise l'une des composantes de la kinésithérapie anglaise, l'expiration forcée passive qui en présente donc les inconvénients. Elle constituait cependant une étape innovante et courageuse. Cette technique qui n'est pas validée, fait appel à des pressions thoraciques soudaines et énergiques. La publication de Chalumeau rapportant des fractures de côtes chez les petits concerne vraisemblablement cette technique puisqu'elle émane d'une équipe parisienne. ([6]) Datant de 2002, cette étude est confortée par une publication récente de Chanelière (2006).

Là encore rien de nouveau.

 

Il convient donc de relativiser le caractère événementiel de la publication du KCE et des articles de presse afférents, ces éléments étant connus des professionnels, ce qui explique aussi leur émoi.

 

Car en Belgique, les kinésithérapeutes se sont depuis longtemps démarqués de ces méthodes. Nous utilisons une méthode plus douce et davantage conforme à la mécanique ventilatoire du petit enfant. ([7]) Elle se fonde sur le mode expiratoire lent au moyen d'une technique appelée l’ "Expiration Lente Prolongée - ELPr" proposée par notre groupe en 1994. ([8]) C'est elle qui fut retenue par la "Conférence de Consensus sur la prise en charge de la Bronchiolite du Nourrisson" (Paris,sept.2000) et par l'Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé – ANAES. ([9], [10], [11]) Les thérapeutes français ont depuis lors fait évoluer leur pratique dans ce sens.

 

B. De quels arguments disposons-nous pour étayer une approche différentielle?

 

D'un point de vue technique, le kinésithérapeute exerce une pression bi-manuelle lente simultanément sur le thorax et l’abdomen lors de l'expiration. Une toux réflexe lui est associée pour faire expectorer l'enfant. Les séances sont courtes, d'une durée de 15 à 20 minutes et généralement précédées d'une administration nébulisée de bronchodilatateurs lorsque ceux-ci sont prescrits par le médecin. Retenant les caractéristiques anatomo - physiologiques du petit enfant, cette méthode ne présente aucun caractère de dangerosité. Nous en avons démontré l'efficacité et l'innocuité dans une publication récente associant notre Centre Hospitalier Notre Dame et Reine Fabiola et le CHU de Charleroi. ([12]) Le travail est guidé par une auscultation pulmonaire soigneuse qui a montré son utilité chez le tout petit enfant. ([13]) Elle atteste d'une réduction significative de certains symptômes de l’obstruction bronchique chez les nourrissons atteints de bronchiolite virale aiguë de gravité modérée. Cependant, une étude randomisée et contrôlée demeure nécessaire pour en démontrer l'efficacité certaine. Cette étude est en cours depuis deux hivers dans notre Centre Hospitalier et montre des résultats préliminaires prometteurs.

 

B. CONCLUSION

 

Les mouvements médiatiques récents constituent donc une tempête dans un verre dont nous connaissions le contenu. Il ne paraît actuellement pas justifié de ne pas recommander la kinésithérapie "à la belge" dans la bronchiolite du nourrisson. Au contraire et même s'il convient comme toujours de rester prudent dans nos prévisions, les résultats préliminaires obtenus, les résultats cliniques immédiats observés (reprise alimentaire, dyspnée moindre, auscultation améliorée,…) constituent des éléments d'appréciation suffisants pour conforter médecins et kinésithérapeutes à poursuivre cette kinésithérapie "à la belge" qui ne présente aucun risque. Elle s'inscrit dans une relation étroite entre le médecin prescripteur et le thérapeute et dans ce contexte est source de sérieuses économies de santé en raison des nombreuses hospitalisations ainsi évitées. Comme on le voit, de nombreux éléments doivent être pris en compte et s'en tenir stricto sensu à la raideur des exigences scientifiques actuelles (essais randomisés contrôlés), auxquels j'adhère par ailleurs, risque de priver certains malades du bénéfice potentiel d'un traitement. Il en va d'ailleurs ainsi pour de très nombreux traitements médicaux. Absence d' "Evidence Based", ne signifie certainement pas absence d'efficacité. J'espère que cette mise au point sera de nature à rassurer les familles et les praticiens.

 

 

Guy Postiaux

Kinésithérapeute

Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola

Charleroi.

 

 



[1]      KCE

[2]      Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice for infant with bronchiolitis. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2001 Nov 28, 9p.

[3]      Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2005(2):CD004873.

[4]     Frownfelter D. Chest Physical Therapy and pulmonary rehabilitation. Year Book Medical Publishers, INC. Chicago 1978.

[5]      Barthe J., Catalano G., Delaunay JP. et al. Kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites. Journal de Pédiatrie et de Puériculture 1988; 1:41-45.

[6]      Chalumeau M, Foix-L'Helias L, Scheinman P, et al. Rib fractures after chest physiotherapy for bronchiolitis or pneumonia in infants. Pediatr Radiol. 2002, 32(9):644-7.

[7]     Postiaux G., Lens E. Proposition d'une kinésithérapie respiratoire confortée par l'équation de Röhrer. Ann Kinésithér 1995;22,8:342-54.

[8]     Postiaux G.. Des techniques expiratoires lentes pour l'épuration des voies aériennes distales. Rapport d'expertise. Proc. Ière Conférence de Consensus sur la toilette bronchique, Lyon, les 2-3/12/94. Ann Kinésithér 1997;24,4:166-77.

[9]      Postiaux G.  Quelles sont les techniques de désencombrement bronchique et des voies aériennes supérieures adaptées chez le nourrisson? Arch Pediatr 2001; Suppl. 1:117S-125S.

[10]     Stagnara J, Balagny E, Cossalter B, et al. Management of bronchiolitis in the infant. Recommendations. Long text. Arch Pediatr 2001 Jan; 8 Suppl1:11S-23S.

[11]     LIVRE gp De Boeck

[12]    Postiaux G, Dubois R, Marchand E, et al. Chest physiotherapy in infant bronchiolitis – a new approach. Proc.VIth International Congress on Pediatric Pulmonology. Lisboa. Fe. 2004. (abstract). Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 1S30-1S111. Kinésithér Rev 2006(55):35-41.

[13]    Postiaux G, Ladha K, Gillard C., et al. La kinésithérapie respiratoire du petit enfant (<24 mois) guidée par l'auscultation pulmonaire. Rev fr Allergol 1997; 37(2):206-222.