S. Theys
(Dr en Kinésithér, Clin Univ Godinne,
5530-Yvoir)
Kiné de centre,
kiné libéral, la barrière qui les sépare encore
devient – et c’est heureux – de moins en moins
hermétique. Des collaborations éclosent de-ci de-là, des
complémentarités se développent et les patients passent
plus facilement d’un acteur à l’autre. Ce n’est plus
tant en termes de supériorité, de compétence que le choix se
fait mais plutôt selon la possibilité de garder le patient dans
son cadre de vie habituel et ce à prestations d’égale
qualité.
L’intégration
des derniers acquis physiopathologiques, l’introduction de protocoles
plus performants, la maîtrise des derniers progrès techniques,
l’apprentissage des nouveaux gestes font
d’une formation continuée un atout professionnel inestimable et un
garant qualitatif du traitement. Malgré quoi, le
kinésithérapeute libéral est, encore souvent, jugé
insuffisamment formé et compétent pour la prise en charge
d’un lymphœdème. Bien souvent, l’observation, l’intuition clinique et le raisonnement sont considérés comme
suffisants. Il s’agit là souvent de fausses évidences. Pour
remédier à cet état de fait, l’Association
française des masseurs Kinésithérapeutes pour la recherche
et le traitement des atteintes
lympho-veineuse (AKTL) a fait l’objet d’une remise en
questions ; mieux, d’une auto-analyse (voir la rubrique Lu pour
vous : Étude prospective
ambulatoire multipraticien du lymphœdème du membre supérieur
après cancer du sein… [1]).
Répondant à un souci de tenir leurs connaissances en éveil
et la pratique au plus haut niveau de performance, ce groupe de
kinésithérapeutes « privés » ne
veulent pas céder à la routine et aux croyances. Et au lieu de se
laisser guider par les multiples démonstrations
qui inondent la littérature, ils ont cherché à renforcer
leurs conclusions par un constat, une objectivation, une monstration comme on dit dans le monde de la statistique.
Il s’agit là
d’un travail ardu et collectif de 18 kinésithérapeutes qui
n’ont pas compté leurs peines. En effet, les malades sont
généralement peu sensibles de savoir s’il
sont traités «scientifiquement» [2]. Ce qui leur
importe c’est une «guérison» [2] sans trop de contraintes.
Et pourtant. Savoir évaluer ses performances constitue une recherche
obligée et permanente de tout kinésithérapeute. Savoir
s’adapter aux techniques nouvelles ayant une efficacité
supérieure validée – aussi nécessaire que le point
précédent - n’empêche pas le besoin d’une
évaluation des performances ultérieures au changement
thérapeutique. Mais voilà bien des vœux pieux !
L’évolution, le train-train de la vie pousse de plus en plus à
devoir élaborer une meilleure gestion du temps. Il devient impératif
de savoir percevoir le plus rapidement possible les éléments
intéressants, sérieux, validés, novateurs dans la
profusion de données qui inonde tout un chacun. Malgré quoi, il
faut bien constater qu’il n’y a pas beaucoup de sources indexant
des articles de qualité concernant la problématique de notre
profession. Ce n’est pas sans raison. Il suffit de se
référer aux critères d’acceptation de ces banques de
données. Il faut soit que l’essai soit comparatif et
randomisé, soit qu’il s’agisse d’une synthèse méthodique,
soit que la publication fasse une méta-analyse. Bref, avec les exigences
de ces différentes approches, peu de travaux
kinésithérapiques passent le filtre de l’Evidence-Based
Quality (EBQ).
Pour bien faire,
l’essai doit se référer à une comparaison. Le plus
souvent, dans le monde médical et pharmacologique, la comparaison est
faite avec un groupe témoin sur lequel aucun élément actif
n’est appliqué. Il est dit placebo.
Cette comparaison est généralement réductrice du fait que
la possibilité de n’avoir aucun élément actif est un
élément qui peut repousser certains candidats. Le recrutement
peut aussi connaître un certain nombre d’abandon de sujets
s’imaginant, à tord ou à raison, ne pas recevoir le
traitement actif. Enfin, la simple possibilité d’être dans
le groupe placebo peut réduire
la perception et/ou l’effet du traitement reçu [3]. En
kinésithérapie toute comparaison avec un groupe placebo est non seulement
déontologiquement difficile à défendre mais
essentiellement irréalisable. De même, il est impossible de
réaliser un essai en double aveugle : le sujet sait s’il a
reçu ou non des soins et l’évaluateur sait facilement
reconnaître qui a été traité (peau enduite de
produit de massage, marque laissées par les bandes ou les compartiments
d’une botte pneumatique, …). Enfin, l’étude de
l’AKTL regroupe 18 praticiens. Cette quantité de
personnalités différentes peut dans un sens biaiser la
méthodologie : tout kinésithérapeute étant
déjà lui-même perçu comme faisant partie de
l’effet du traitement [4]. A ce pouvoir inductif et la
variété – tout aussi incontournable - de technicité,
d’expérience s’ajoutent les caractéristiques physio-
et psychologiques du sujet ainsi que ses croyances [5].
Dans notre domaine,
les seuls essais envisageables sont les simples
aveugles par maintien dans l’ignorance de l’étude du
seul évaluateur qui doit dès lors être une personne autre
que le kinésithérapeute qui effectue le geste
étudié. Cela est inimaginable en pratique libérale.
Incontournable aussi, un autre biais s’est glissé dans
l’étude de l’AKTL : la plupart des sujets ont
déjà été traités par au moins une technique
du protocole étudié. Dans 83 % des cas, un Drainage Lymphatique
Manuel (DLM), associé à un bandage (25 % des cas), a
été réalisé préalablement à
l’apparition de l’œdème. Pour minimiser l’impact
de ce biais, un délai de 6 mois sans traitement a été
instauré avant l’inclusion dans l’essai. Difficile encore
d’éviter le manque de vérification de la concordance de la procédure en
testant, chez les mêmes sujets, la réponse du protocole
étudié, auprès de différents prestataires.
Malgré quoi, la présente recherche se réfère
à des essais comparatifs randomisés, réputés pour
être une référence valable avec un niveau de second
degré sur l’échelle de force relative qui en compte 7. Avec
les niveaux de preuve pris, il est acceptable de prendre en
considération la conclusion de l’AKTL stipulant de
l’efficacité d’une prise en charge en ambulatoire.
La comparaison avec
l’efficience d’une prise en charge spécialisée en ambulatoire
ou en hospitalisation ne cherche pas à opposer deux protocoles (tabl.1).
Bien sûr, il serait tentant de considérer les chiffres semblables
comme la preuve d’un résultat analogue. Toutefois, les auteurs ne
tombent pas dans le piège : la décongestion n’est pas
à considérer comme optimale et les œdèmes ne sont pas
les mêmes. D’une part, la décongestion obtenue n’est
peut-être pas optimale. En cela, les auteurs mentionnent que les résultats
sont améliorés par le port d’un soutien fait seulement de 2
bandes à allongement différent au lieu d’un (lourd) montage
à 5 bandes utilisé par certains centres
spécialisés, mais ne soutiennent pas pour autant qu’il
n’y aurait pas une troisième procédure encore plus
efficiente. D’autre part, les œdèmes ne sont pas comparables.
Les œdèmes abordés ici sont ceux qui répondent encore
à ce type d’intervention alors qu’en centre ce sont
essentiellement des œdèmes n’ayant pas suffisamment
répondu, des œdèmes résistants ou récidivants.
Le point à retenir se résume à entreprendre une
décongestion en ambulatoire – formule primaire la plus efficiente
– tant que l’œdème y répond complètement.
Il est important de garder à l’esprit qu’au plus longtemps
l’œdème stagne, au plus le risque de voir
l’œdème en tissus excédentaires irréversibles
est grand. Les conclusions, si elles sont un booster pour la prise en charge de
tels œdèmes par des kinés de proximité, ne peuvent
servir à un quelconque établissement systématique et
automatique de prescription, d’indication primaire ou d’allocation
de ressources ; cela reviendrait à cautionner toute prise en charge
même par des kinésithérapeutes non formés ou ayant
été influencés par des concepts certes attrayants mais
faibles voire erronés. Le principe de précaution dicte alors de
s’abstenir plutôt que de risquer non pas tant de nuire mais surtout
de décourager une patiente face à un type de traitement dont elle
n’a reçu qu’une apparente substitution.
Tableau 1 : Décongestion obtenue lors d’une prise
en charge ambulatoire ou hospitalière
|
Référence |
Type
de prise en charge |
Nombre
de sujets |
Décongestion
relative |
|
|
bras |
Avant-bras |
|||
|
Tomson
et al (1992) [6] |
Ambulatoire |
157 |
43
% |
54
% |
|
Ferrandez
et al (1995) [7] |
Ambulatoire |
102 |
44
% |
64
% |
|
Bouchet
et al (1999) [8] |
Hospitalisation |
50 |
48
% |
56
% |
|
Ferrandez
et al (2005) [1] |
Ambulatoire |
76 |
44
% |
52
% |
Bref, cet article
publié dans Oncologie a tout
pour intéresser les prescripteurs, tous les kinésithérapeutes,
les instances de supervision ou de contrôle. Afin de mettre les
observations de l’AKTL à disposition du plus grand nombre, reste
à diffuser l’information aux confrères et consœurs au
delà du cadre spécialisé de la publication princeps. Le présent papier
n’en est qu’un modeste parmi ceux que nous espérons voir
suscité par cet extraordinaire travail réalisé par de simples kinés privés. Et
en plus, ils alimentent régulièrement un site : www.aktl.org.
À voir !
Références :
[1] Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C :
Étude prospective ambulatoire multipraticien du lymphoedème du
membre supérieur après cancer du sein – À propos de
76 cas. Oncologie 2005; 7:316-322
[2] Aulas JJ : Les médecines douces : des
illusions qui guérissent. Odile Jacob, Paris 1993:301p
[3] Bouvenot
G : Placebo et effet placebo. In Queneau P, Ostermann G : La
médecine, le patient et sa douleur. 3è éd, Paris, Masson
2000 :259-262.
[4] Viel E, Pierron G : Recherche et validation des actes de
kinésithérapie. Kinésithér Sci 1997 ;369 :6-12.
[5] Pierron G : Méthodologie des essais
thérapeutiques et application aux thérapeutiques de
rééducation. fmt mag 2002,62
[6]Tomson D, Fritsch C, Kumbach D : Le traitement des
lymphoedèmes du membre supérieur selon Földi :
résultats. Eur J Lymph 1992;3(11) :88-93.
[7] Ferrandez JC, Serin D, Vinot JM : Évaluation des
résultats du traitement physique des lymphoedèmes du membre
supérieur : à propos de 84 cas de lymphoedèmes
secondaires du membre supérieur. Kinésithér Sci
1995 ; 341:5-15.
[8] Bouchet JY, Pagliuchi D, Richaud CBosson JL, Franco
A : Lymphoedèmes du membre supérieur :
efficacité d’un traitement kinésithérapique en
hospitalisation de courte durée. Kinésithér Sci 1999;390:15-20]