THÉRAPIE MANUELLE ET ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE

 

Renaud Hage, kinésithérapeute, thérapeute manuel, *.

François Biebuyck, kinésithérapeute, master en thérapie manuelle, *.

Paul Thiry, kinésithérapeute, thérapeute manuel, *.

 

* agréé par le BVMT-ABTM (IFOMT), IDETHEMA (Institut de Développement en Thérapie Manuelle, asbl)

 

 

Nos études de kinésithérapie ne nous ont pas beaucoup éclairé sur les dysfonctions temporo-mandibulaires. Pourtant, l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est indispensable à connaître lorsqu’un thérapeute "s’attaque" à la sphère supérieure : colonnes cervicale et thoracique, épaules.

Dés lors, comment appréhender cette méconnue ?

D’après le "National Institute of Dental Research" (Bethesda, Maryland, USA. 2001), il existe trois origines probables aux problèmes de l’ATM : 

 

-Une origine myofaciale : un désordre des muscles qui contrôlent l’ATM, la nuque et les épaules pourrait induire une perturbation au niveau de la proprioception articulaire.

"These results unequivocally demonstrate that intramuscular injection with an algesic substance, sufficient to produce muscle pain, produces significant changes in the proprioceptive properties of the jaw movement-related neurons”.

 

-Une origine dégénérative : une maladie dégénérative de l’articulation comme l’arthrite rhumatoïde.

 

 

-Une origine articulaire : une perturbation interne de l’articulation telle une subluxation méniscale (luxation méniscale réductible: LMR), une luxation méniscale (luxation méniscale non réductible: LMNR), des fractures du condyle et une luxation condylo-temporale.

 

Le mur de Brique

En théorie, ceci apparaît très simple. Toutefois, avant d’envisager le traitement des troubles de l’ATM, il faudra que le thérapeute raisonne habilement pour comprendre cette articulation.

En thérapie manuelle, le raisonnement clinique est très important. Il représente la majeure partie de l’activité du thérapeute. Le traitement n’est jamais qu’un acte simple qui découle de cette réflexion.

Pour faciliter cet exercice, G.Maitland a imaginé le concept du mur de brique.

D’un côté la théorie, avec toutes ses matières comme la physiologie, l’anatomie, la neurologie… (théorie qui reste vraie tant que nous ne pouvons pas prouver le contraire). De l’autre, la clinique, avec ses signes, symptômes, et surtout l’histoire du patient (normalement toujours vraie). Le thérapeute pourra à souhait passer d’un côté à l’autre du mur pour comprendre et cerner le problème du patient. Un exemple : si aux signes et symptômes du patient (vrais) correspond un cliché radiologique qui va dans le même sens (luxation méniscale et douleurs à l’ouverture de bouche), alors la corrélation entre les deux côtés du mur de brique nous est utile. Le diagnostic correct n’existera que s’il y a perméabilité de ce mur de briques.

 

La partie gauche du mur de brique

Dans un premier temps, attardons-nous sur la partie gauche, théorique, du mur de brique et ses différents niveaux : embryonnaires, la croissance, histologiques, la neurologie, la mécanique articulaire et musculaire.


-Embryonnaire : au niveau embryonnaire l’ATM suit la même évolution que les sutures des os du crâne. En effet, le squelette apparaît dans un fibro-périoste au niveau duquel va naître les os squamosaux : temporal et dentaire(mandibulaire). Ces deux os donneront naissance à une articulation "qui n’en est pas une".Certains auteurs la considère comme une suture membraneuse.

 

-Croissance : l’ATM grandit de manière mécanique. La première manifestation est la succion fœtale qui favorise la propulsion condylienne. A la naissance le condyle est exosquamosal pour devenir endosquamosal à force de travail (vers l’âge de 6 ans).

 

-Histologie : cette articulation est de type fibro-chondrose. Elle n’a pas de cartilage hyalin mais une synoviale fibreuse. Le tissu ménisco-capsulaire et celui de recouvrement osseux se continuent sans aucune transition avec les périostes mandibulaires et squamosaux.

 

-Innervation : l’innervation sensori-motrice est assurée par le nerf trijumeau (fig.1). Les fibres sensibles naissent du ganglion de Gasser et les fibres motrices naissent des cellules de deux noyaux masticateurs.

 

Figure 1 : le nerf trijumeau (d’après Carmine D, Clemente Ph.D)

 

Les trois branches principales du nerf trijumeau sont (fig.2):

-Le nerf ophtalmique : sensitif.

 

-Le nerf maxillaire supérieur : sensitif.

-Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire : sensitivo-moteur.

 

 


Figure 2 : les trois branches du nerf trijumeau (
d’après : Rouvière H, Delmas A, Anatomie Humaine tome 1. tête et cou, 13e édition, Masson 1991).

 

La mécanique articulaire : Nous sommes confrontés à deux articulations bi-condyliennes. Le disque est interposé entre le condyle mandibulaire et l’os temporal. Il n’existe pas de cartilage mais du tissu fibreux sur les condyles avec un ménisque ou disque interposé. Ce qui provoque beaucoup de mouvements et donc beaucoup d’usure. La mécanique articulaire est déterminée par la règle "convexe-concave" de F. Kaltenborn, qui montre le sens du roulement et du glissement du condyle. En ouverture, le condyle roule vers l’arrière et glisse vers l’avant. En fermeture, il roule vers l’avant et glisse vers l’arrière (fig. 4). Il existe deux "closed-pack" positions. Protraction maximale et ouverture ainsi que rétraction maximale et fermeture. Le disque est étroitement fixé au condyle au niveau de ses pôles latéraux et médiaux : le condyle le déplace avec lui lors de l’ouverture et de la fermeture de la bouche. Il peut se luxer (luxation réductible, non réductible ou blocage total). A sa partie médiane, le disque n’est pas vascularisé. Les insertions antérieures sont au niveau du chef supérieur du ptérygoïdien latéral. Les insertions postérieures sont situées au niveau de la zone bi-laminaire, constituée d’une lame supérieure d’élastine fixée sur la plaque tympanale et d’une lame inférieure de fibres collagène fixée sur le condyle (fig.3).

 

Figure 3 : fonctionnement normal de l’articulation temporo-mandibulaire lors de l’ouverture et de la fermeture de la bouche. (D’après Blaschke DD: Arthrography of the temporomandibular joint, chapter 4. In temporomandibular joint problems: in Biologic Diagnosis and treatement, edited by W K Solberg and G T Clark, Quintessence Publishing, Chicago 1980).

 

Figure 4 : (d’après Mahan PE: The temporoman-dibular joint in function and pathofunction, chapter 2. In Biologic Diagnosis and treatement, edited by W K Solberg and G T Clark, Quintessence Publishing, Chicago, 1980).

 

Figure 5 : image radiologique d’une luxation méniscale vraie (condylo-temporale). (D’après Marilyn Spencer. 46th ANC of te AIR, Australia 1995).

Figure 6 : représentation fonctionnelle d’une luxation méniscale non-réductible. (D’après Blaschke D D: Arthrography of the temporomandibular joint, chapter 4. Temporomandibular joint problems: in Biologic diagnosis and treatement, edited by W K Solberg and G T Clark, Chicago: Quintessence Publishing, 1980).

 

Figure 7 : représentation fonctionnelle d’une luxation méniscale réductible. (D’après Blaschke D D: Arthrography of the temporomandibular joint, chapter 4. In temporomandibular joint problems: in Biologic Diagnosis and treatement, edited by W K Solberg and G T Clark, Quintessence Publishing, Chicago 1980).

 

Il existe principalement trois types de luxations: la luxation "vraie" condylo-temporale (fig. 5), la luxation méniscale non-réductible (LMNR) (fig. 6) et la luxation méniscale réductible (LMR)(fig. 7). D’un point de vue clinique, la LMR se caractérise par un "click" en ouverture buccale et une latéro-déviation hétérolatérale au côté luxé.


La LMNR, quant à elle, se caractérise par un blocage à l’ouverture avec une déviation homo-latérale. Enfin, la luxation "vraie" engendre une sortie du condyle de sa cavité temporale (éventuellement avec fractures associées). Dans le cas des luxations réductibles et non réductibles, il existe souvent un terrain prédisposant comme par exemple une laxité capsulo-ligamentaire.

 

- La mécanique musculaire : Nous limiterons notre réflexion, pour des raisons purement didactiques, à l’étude du muscle ptérygoïdien latéral (fig.8).

 

Figure 8 : le muscle ptérygoïdien latéral (D’après Travell J & Simons D, 1993, Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux, tome1. Bruxelles : Ed. Haug, 1993).

 

Celui-ci est constitué d’un chef supérieur et un chef inférieur. Le chef supérieur va de la grande aile du sphénoïde et de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde vers la capsule articulaire, le disque et le col du condyle. Le chef inférieur va de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde au col du condyle. Le chef inférieur a pour fonction l’ouverture de la bouche et la protrusion de la mandibule et le chef supérieur, qui a une activité excentrique, tracte le ménisque vers l’avant lors de la fermeture de la bouche et assure une fonction de contrôle dynamique. Une activité excessive peut raccourcir les fibres du chef supérieur et déplacer le ménisque vers l’avant. On comprend aisément l'importance de ce muscle dans les problèmes de luxation méniscale.

La partie droite du mur de brique

Nous pouvons maintenant aborder la partie droite du mur de brique, la partie la plus importante pour nous kinésithérapeutes. Elle nous renseignera sur l’histoire du problème dont souffre le patient, sur les signes et sur les symptômes.

Dans cette partie, divisée en un examen subjectif et un examen physique, la communication avec le patient sera de la plus haute importance. Il nous faudra toujours nous mettre au niveau du patient, utiliser le même vocabulaire, l’écouter attentivement, le guider mais ne pas se laisser emporter par des idées préconçues, enfin et surtout, le croire jusqu’à preuve du contraire.

 

1. L’examen subjectif

L’examen subjectif sera divisé en l’étude du genre du problème du patient, des sites douloureux, de l’histoire, du comportement du problème du patient et de la planification de cet examen.

- Le genre du problème : cette première étape caractérisera de quel type de problème souffre le patient : douleur, raideur, mal-occlusion, blocage, luxation, claquements, bruxisme, usure des dents, sifflements, acouphènes, sensation musculaire…

- Le site : la région concernant le problème nous donnera des indications sur la structure atteinte en fonction de la localisation (local sur l’articulation, oreille, nuque…) et des qualificatifs (aigu, sourd, lancinant, dérangeant…) utilisés par le patient pour décrire le ou les sites problématiques. Il est important de préciser si ce site est :

- constant (une origine plus inflammatoire?)

-variable (l’origine mécanique est plus probable et donc de meilleur pronostic?)

-intermittent (nerf : phénomène de latence ?)

-de type profond (radiculaire, articulaire ?).

 

-de type superficiel (capsulaire ?, ligamentaire ?, racine périphérique ?).

Toutes ces données nous serons très utiles lors de la réévaluation du patient.

- L’histoire : elle nous aidera à comprendre l’apparition du problème du patient et à préciser si c’est un épisode isolé ou répétitif. Elle nous donnera des indications sur le diagnostic et permettra d’envisager le pronostic. L’origine du problème est-elle spontanée ou apparue depuis une visite chez le dentiste (plombage, modification des contacts, bridges, position maintenue).

Est-elle récente (donc de meilleur pronostic) ou ancienne, avec peut-être une participation cervicale : wiplash (lésion du trijumeau ?), coup de poing, problème de vision, position chez le coiffeur (hyperextension de nuque), infection dentaire. Le patient signal-t-il une phase d’amélioration ou d’aggravation ?
Le thérapeute pourra définir à travers le récit du patient les ’’uses’’ ("utilisation" en anglais) pour analyser le traumatisme et comprendre le mécanisme du problème rencontré par le patient: 

-"Overuse" : mâcher du chewing gum, fumer la pipe…

-"misuse" : mauvais emploi

-"disuse" : immobilisation prolongée

-"abuse" : abuser, continuer malgré la douleur (p.ex. sportif).


Enfin, quels sont les traitements déjà suivis et leurs effets. Ce sont des notions importantes qui affinent le diagnostic et permettent de ne pas reproduire des erreurs. Mieux orienté, le traitement ne perdra pas inutilement des séances et confortera un patient, qui souvent pour ce type de pathologie est "déboussolé".

 

- Le comportement du problème : il nous guidera pour doser l’examen physique. C’est le point capital de l’examen subjectif. Il décidera du choix et de la vigueur de l’examen physique et donc du traitement. D’autre part, il cernera exactement l’état du patient afin de pouvoir établir toute modification subjective des symptômes.
Il est important de savoir ce qui aggrave le problème comme parler, crier, manger, boire, avaler, baîller, embrasser…de même, il faut noter ce qui améliore la symptomatologie comme le repos ou le mouvement.

Il est également intéressant de connaître l’évolution sur 24 heures. Mais aussi la position que prend le patient pendant la nuit (dormir sur le ventre : stress sur la mandibule) et connaître la position de la langue au repos, en parlant, en déglutissant.

Nous terminerons l’examen subjectif par des questions spéciales qui représentent le principal retour dans la partie gauche du mur de briques et la meilleure façon de ne pas passer à côté de quelque chose de grave, "LA" contre-indication majeure. Ce qu’il faut donc savoir : prise de médicaments, état de santé générale (perte de poids, maladies, antécédents et facteurs prédisposant, injections de corticostéroïdes), examen radiologique, prothèse, soins dentaires…

 

- Planification de l’examen subjectif : cette étape est impérative, elle clôture l’examen subjectif. Elle sert à savoir quels sont les tests à faire, leur intensité et dans quel ordre ainsi et surtout la région à tester. C’est le cheminement raisonné de la pensée au travers de toutes les informations récoltées pendant les étapes de l’examen subjectif.

 

2. L’examen physique

L’examen physique sera composé de sept stades : l’observation, la démonstration fonctionnelle, la palpation, les tests neuraux, les mouvements passifs physiologiques, accessoires et l’exclusion des autres articulations.

 

- L’observation : elle donnera un aperçu sur la dentition : diastèmes (écart entre les dents de devant dû à la poussée antérieure de la langue), édentation, contours musculaires, position de la mandibule (prognathe, rétrognathe), déviation, para-fonctions (tics), statique cervicale. (fig. 9).

 

Figure 9 : L’observation

 

 

Figure 10 : démonstration fonctionnelle

 

Regarder la position de la langue sera très important : au repos elle doit-être en position rétro-incisive, en parlant (T,D,N,S,Z, compter jusqu’à dix), en déglutissant (s’il existe une déglutition infantile), volume de la langue (macro ou microglossie).

 

- La démonstration fonctionnelle : elle permettra de différencier la structure et la direction du mouvement lésionnel. Sommes-nous en présence d’une luxation réductible ou non réductible? Existe-t-il une intervention musculaire, si oui de quel(s) muscle(s)? Est-ce un problème de la colonne cervicale qui irradie ? Participation nerveuse ?

 

 

Les mouvements actifs donneront une indication sur les amplitudes et les degrés d’atteintes des structures. On peut considérer que la dépression normale correspond à une ouverture de +/- 4,5 cm ou trois travers de doigts. La distance entre la rétraction (rétropulsion) et la protraction (propulsion) est de +/- 1cm et la déviation latérale (diduction) de +/- 1,2 cm.(fig. 10). Lors de l’élévation (fermeture) le thérapeute devra observer les contacts dentaires (cuspides) afin d’apprécier la quantité d’une probable déviation.

 

- La palpation : elle permettra de découvrir la qualité des tissus articulaires et péri-articulaires.

 

- Les tests neuraux : ils définirons la participation du système nerveux dans le problème, la mobilité du système nerveux par rapport aux interfaces : ULNT (upper limb neural tension tests : tests neuraux du membre sup.), PNF (passive neck flexion), SLR (straight leg raise test : élévation de la jambe tendue), Slump (test de la dure-mère où l’on peut rajouter une composante pour le nerf trijumeau ).

 

- Les mouvements passifs physiologiques : cf mouvements actifs.

 

- Les mouvements accessoires passifs : ils serviront de tests mais aussi de traitements : 

-mobilisation en direction antéro-postérieure (A/P)

-mobilisation uni- ou bilatérale en glissement postérieur (P/A) (fig.16)

-mobilisation transverse médial (en direction interne) (fig.12)

-mobilisation en transverse latéral (en direction externe)

-mobilisation en longitudinal en direction craniale (comparable à une compression)

-mobilisation en longitudinal en direction caudale (peut être comparée à une distraction) (fig.15)

-mobilisation en diduction gauche ou droite (Fig.13)

-mobilisation en rétraction (Fig.11)

-mobilisation en dépression (Fig.14).

Il faudra ajouter les mouvements passifs accessoires des autres structures para-temporales au niveau du cou comme l’os hyoïde, thyroïde, cricoïde. Ces tests se feront dans toutes les directions de mouvements.

 

-

-     L’exclusion des autres articulations : 

C’est la dernière étape de l’examen physique. Elle met en évidence le degré de participation de la colonne cervicale, dorsale, de l’épaule voire de la clavicule (pouvant irradier vers le cou).

 

 

La temporo-mandibulaire est une articulation qui a son importance au-niveau de toute la sphère supérieure. En effet, l’unité fonctionnelle entre l’ATM et les trois premières cervicales se caractérise d’un point de vue mécanique par une facilitation de l’ouverture buccale lors des mouvements d’extension de nuque et par une facilitation de la fermeture buccale lors de la flexion. D’un point de vue anatomique (nerveux) il existe une convergence entre le nerf trijumeau et les trois premiers nerfs afférents cervicaux sur des neurones du système nerveux central.

Pour terminer avec ce côté gauche du mur de brique il est important de noter qu’il existe de nombreux problèmes dentaires associés pouvant provoquer des troubles de l’ATM. On estime que 65 % des problèmes dento-maxillaires de type occlusion et infection ne sont pas diagnostiqués.

 

Le traitement

Il se fera par mobilisation passive de la technique d’examen la plus appropriée. Le thérapeute pourra effectuer des mobilisations passives accessoires ou physiologiques (cf. supra) en traitant directement l’ATM, la nuque ou bien les deux en fonction des données de l’examen subjectif et physique. Cette mobilisation sera dans tous les cas suivie d’une "stabilisation" de l’articulé dentaire.

Le traitement représente, en fait, une petite partie dans la clinique du thérapeute.

Si le raisonnement a été bien mené, la ou les techniques de traitement correspondant au(x) problème(s) du patient "coulent de source".

La stabilisation proprement dite se fera par une rééquilibration musculaire entre les muscles profonds et superficiels. Cette rééducation correspond à des exercices actifs en ouverture (OB) et fermeture (FB) de la bouche qui peuvent être faits devant un miroir afin d’améliorer la prise de conscience et la proprioception.

Tous ces exercices actifs de stabilisation (OB,FB) sont orientés avec la mandibule en position stabilisée. Pour ce faire la langue doit-être en arrière des incisives, collée au palais. Au cours de ces exercices, les muscles mono-articulaires (système musculaire local : stabilisateurs) sont stimulés par la langue pendant que les muscles poly-articulaires (système musculaire global : mobilisateurs) restent au maximum relâchés.

La nuque et les épaules doivent également être repositionnées en correction. Par système musculaire local il faut entendre : masséter, temporal, ptérygoïdien latéral. Par système musculaire global il faut entendre : sus-hyoïdiens, sous-hyoïdiens.

 

 

Bibliographie 

 

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-Travell J & Simons D. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux, tome1. Bruxelles :Editions Haug International 1993

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Exemples de traitements :

 

Figure 11 : mobilisation passive en rétraction

 

Figure 12 : mobilisation passive en direction transverse médiale (interne)

 

 

Figure 13 : mobilisation passive en diduction droite

 

Figure 14 : mobilisation passive en dépression

 

 

Figure 15 : mobilisation passive en direction longitudinale caudale

 

 

Figure 16 : mobilisation passive en direction postéro-

antérieure (P/A)