THÉRAPIE MANUELLE ET ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE
Renaud
Hage, kinésithérapeute, thérapeute manuel, *.
François
Biebuyck, kinésithérapeute, master en thérapie
manuelle, *.
Paul
Thiry, kinésithérapeute, thérapeute manuel, *.
* agréé par le BVMT-ABTM (IFOMT), IDETHEMA
(Institut de Développement en Thérapie Manuelle, asbl)
Nos études de kinésithérapie ne nous ont pas
beaucoup éclairé sur les dysfonctions temporo-mandibulaires. Pourtant,
l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est indispensable à connaître
lorsqu’un thérapeute "s’attaque" à la sphère
supérieure : colonnes cervicale et thoracique, épaules.
Dés lors, comment appréhender cette méconnue ?
D’après le "National Institute of Dental
Research" (Bethesda, Maryland, USA. 2001), il existe trois origines
probables aux problèmes de l’ATM :
-Une origine myofaciale : un désordre
des muscles qui contrôlent l’ATM,
la nuque et les épaules pourrait induire une perturbation au niveau de la
proprioception articulaire.
"These results unequivocally demonstrate that
intramuscular injection with an algesic substance, sufficient to produce muscle
pain, produces significant changes in the proprioceptive properties of the jaw
movement-related neurons”.
-Une origine dégénérative : une
maladie dégénérative de l’articulation comme l’arthrite rhumatoïde.
-Une origine articulaire : une perturbation
interne de l’articulation telle une subluxation méniscale (luxation méniscale réductible: LMR), une
luxation méniscale (luxation méniscale non réductible: LMNR), des
fractures du condyle et une luxation condylo-temporale.
Le mur de Brique
En théorie, ceci
apparaît très simple. Toutefois, avant d’envisager le traitement des troubles
de l’ATM, il faudra que le thérapeute raisonne habilement pour comprendre cette
articulation.
En thérapie
manuelle, le raisonnement clinique est très important. Il représente la majeure
partie de l’activité du thérapeute. Le traitement n’est jamais qu’un acte
simple qui découle de cette réflexion.
Pour faciliter cet exercice, G.Maitland a imaginé le
concept du mur de brique.
D’un côté la théorie, avec toutes ses matières comme
la physiologie, l’anatomie, la neurologie… (théorie qui reste vraie tant que
nous ne pouvons pas prouver le contraire). De l’autre, la clinique, avec
ses signes, symptômes, et surtout l’histoire du patient
(normalement toujours vraie). Le thérapeute pourra à souhait passer d’un côté à
l’autre du mur pour comprendre et cerner le problème du patient. Un
exemple : si aux signes et symptômes du patient (vrais) correspond un
cliché radiologique qui va dans le même sens (luxation méniscale et douleurs à
l’ouverture de bouche), alors la corrélation entre les deux côtés du mur
de brique nous est utile. Le diagnostic correct n’existera que s’il y a
perméabilité de ce mur de briques.
La partie gauche du mur de brique
Dans un premier temps, attardons-nous sur la partie
gauche, théorique, du mur de brique et ses différents niveaux : embryonnaires, la croissance, histologiques,
la neurologie, la mécanique
articulaire et musculaire.
La LMNR, quant à elle, se caractérise par un blocage à
l’ouverture avec une déviation homo-latérale. Enfin, la luxation
"vraie" engendre une sortie du condyle de sa cavité temporale
(éventuellement avec fractures associées). Dans le cas des luxations
réductibles et non réductibles, il existe souvent un terrain prédisposant comme
par exemple une laxité capsulo-ligamentaire.
- La
mécanique musculaire : Nous limiterons notre
réflexion, pour des raisons purement didactiques, à l’étude du muscle
ptérygoïdien latéral (fig.8).
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Figure 8 : le muscle
ptérygoïdien latéral (D’après Travell J & Simons D, 1993, Douleurs et troubles fonctionnels
myofasciaux, tome1. Bruxelles : Ed. Haug, 1993).
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Celui-ci
est constitué d’un chef supérieur et un chef inférieur. Le chef supérieur va de la grande aile
du sphénoïde et de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde vers la capsule
articulaire, le disque et le col du condyle. Le chef inférieur va de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde au
col du condyle. Le chef inférieur a pour
fonction l’ouverture de la bouche et la protrusion de la mandibule et le chef
supérieur, qui a une activité excentrique, tracte le ménisque vers l’avant lors
de la fermeture de la bouche et assure une fonction de contrôle dynamique. Une
activité excessive peut raccourcir les fibres du chef supérieur et déplacer le
ménisque vers l’avant. On comprend aisément l'importance de ce muscle dans les problèmes de luxation méniscale.
La partie droite du mur de
brique
Nous pouvons maintenant
aborder la partie droite du mur de brique, la partie la plus importante pour
nous kinésithérapeutes. Elle nous renseignera sur l’histoire du problème dont
souffre le patient, sur les signes et sur les symptômes.
Dans cette partie, divisée en un examen
subjectif et un examen physique, la communication avec le patient sera de la
plus haute importance. Il nous faudra toujours nous mettre au niveau du
patient, utiliser le même vocabulaire, l’écouter attentivement, le guider mais
ne pas se laisser emporter par des idées préconçues, enfin et surtout, le
croire jusqu’à preuve du contraire.
1. L’examen subjectif
L’examen subjectif sera divisé en l’étude du genre du
problème du patient, des sites douloureux, de l’histoire, du comportement du
problème du patient et de la planification de cet examen.
- Le genre du problème : cette première étape caractérisera de quel type de
problème souffre le patient : douleur, raideur, mal-occlusion, blocage, luxation, claquements,
bruxisme, usure des dents, sifflements, acouphènes, sensation musculaire…
-
Le site : la région concernant le problème nous donnera des
indications sur la structure atteinte en fonction de la localisation
(local sur l’articulation, oreille, nuque…) et des qualificatifs (aigu, sourd,
lancinant, dérangeant…) utilisés par le patient pour décrire le ou les sites
problématiques. Il est important de
préciser si ce site est :
- constant (une origine plus inflammatoire?)
-variable (l’origine mécanique est plus probable et
donc de meilleur pronostic?)
-intermittent
(nerf : phénomène de latence ?)
-de type profond (radiculaire, articulaire ?).
-de type superficiel
(capsulaire ?, ligamentaire ?, racine périphérique ?).
Toutes ces données nous
serons très utiles lors de la réévaluation du patient.
- L’histoire : elle nous aidera à
comprendre l’apparition du problème du patient et à préciser si c’est un
épisode isolé ou répétitif. Elle nous donnera des indications sur le diagnostic
et permettra d’envisager le pronostic. L’origine du problème est-elle spontanée ou apparue depuis une visite chez le dentiste (plombage,
modification des contacts, bridges, position maintenue).
Est-elle récente
(donc de meilleur pronostic) ou ancienne, avec peut-être une participation
cervicale : wiplash (lésion du trijumeau ?), coup de poing, problème
de vision, position chez le coiffeur (hyperextension de nuque), infection
dentaire. Le patient signal-t-il une phase d’amélioration ou
d’aggravation ?
Le thérapeute pourra définir à travers le récit du patient les ’’uses’’
("utilisation" en anglais) pour analyser le traumatisme et comprendre
le mécanisme du problème rencontré par le patient:
-"Overuse" : mâcher
du chewing gum, fumer la pipe…
-"misuse" : mauvais
emploi
-"disuse" : immobilisation
prolongée
-"abuse" : abuser,
continuer malgré la douleur (p.ex. sportif).
Enfin, quels sont les traitements déjà suivis et leurs effets. Ce sont des
notions importantes qui affinent le diagnostic et permettent de ne pas
reproduire des erreurs. Mieux orienté, le traitement ne perdra pas inutilement
des séances et confortera un patient, qui souvent pour ce type de pathologie
est "déboussolé".
-
Le comportement du problème : il
nous guidera pour doser l’examen physique. C’est le point capital de l’examen
subjectif. Il décidera du choix et de la vigueur de l’examen physique et
donc du traitement. D’autre part, il cernera exactement l’état du patient afin
de pouvoir établir toute modification subjective des symptômes.
Il est important de savoir ce qui aggrave le problème comme
parler,
crier, manger, boire, avaler, baîller, embrasser…de même, il faut noter ce qui améliore la symptomatologie comme le repos ou le
mouvement.
Il est
également intéressant de connaître l’évolution sur 24 heures. Mais aussi la position
que prend le patient pendant la nuit (dormir sur le ventre : stress
sur la mandibule) et connaître la position de la langue au repos, en parlant,
en déglutissant.
Nous terminerons l’examen subjectif par des
questions spéciales qui représentent le principal retour dans la partie gauche
du mur de briques et la meilleure façon de ne pas passer à côté de quelque
chose de grave, "LA" contre-indication majeure. Ce qu’il faut
donc savoir : prise de médicaments,
état de santé générale (perte de poids, maladies, antécédents et
facteurs prédisposant, injections de corticostéroïdes), examen radiologique, prothèse, soins dentaires…
-
Planification de l’examen
subjectif : cette étape est impérative,
elle clôture l’examen subjectif. Elle sert à savoir quels sont les tests à
faire, leur intensité et dans quel ordre ainsi et surtout la région à tester.
C’est le cheminement raisonné de la pensée au travers de toutes les
informations récoltées pendant les étapes de l’examen subjectif.
2. L’examen
physique
L’examen
physique sera composé de sept stades : l’observation, la
démonstration fonctionnelle, la palpation, les tests neuraux, les mouvements
passifs physiologiques, accessoires et l’exclusion des autres articulations.
- L’observation : elle
donnera un aperçu sur la dentition : diastèmes (écart entre les dents
de devant dû à la poussée antérieure de la langue), édentation, contours
musculaires, position de la mandibule (prognathe, rétrognathe), déviation,
para-fonctions (tics), statique cervicale. (fig. 9).
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Figure 9 : L’observation
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Figure 10 : démonstration
fonctionnelle
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Regarder la
position de la langue sera très important : au repos elle doit-être
en position rétro-incisive, en parlant (T,D,N,S,Z, compter jusqu’à dix), en déglutissant
(s’il existe une déglutition infantile), volume de la langue (macro ou
microglossie).
-
La démonstration fonctionnelle : elle
permettra de différencier la
structure et la direction du mouvement lésionnel. Sommes-nous en présence d’une
luxation réductible ou non réductible? Existe-t-il une intervention musculaire,
si oui de quel(s) muscle(s)? Est-ce un problème de la colonne cervicale
qui irradie ? Participation nerveuse ?
Les mouvements actifs donneront une indication sur les
amplitudes et les degrés d’atteintes des structures. On peut considérer que la
dépression normale correspond à une
ouverture de +/- 4,5 cm ou trois travers de doigts. La distance entre la
rétraction (rétropulsion) et la protraction (propulsion) est de +/- 1cm et la
déviation latérale (diduction) de +/- 1,2 cm.(fig. 10). Lors de l’élévation
(fermeture) le thérapeute devra observer les contacts dentaires (cuspides) afin
d’apprécier la quantité d’une probable déviation.
- La palpation : elle permettra de découvrir la qualité des tissus
articulaires et péri-articulaires.
- Les tests neuraux : ils définirons la participation du système nerveux dans le
problème, la mobilité du système nerveux par rapport aux
interfaces : ULNT (upper limb neural
tension tests : tests neuraux du membre sup.), PNF (passive neck
flexion), SLR (straight leg raise test : élévation de la jambe
tendue), Slump (test de la dure-mère où l’on peut rajouter une composante pour
le nerf trijumeau ).
- Les mouvements passifs physiologiques : cf mouvements
actifs.
- Les mouvements accessoires
passifs : ils serviront de tests mais aussi de traitements :
-mobilisation en direction antéro-postérieure (A/P)
-mobilisation
uni- ou bilatérale en glissement postérieur (P/A) (fig.16)
-mobilisation
transverse médial (en direction interne) (fig.12)
-mobilisation
en transverse latéral (en direction externe)
-mobilisation
en longitudinal en direction craniale (comparable à une compression)
-mobilisation
en longitudinal en direction caudale (peut être comparée à une distraction)
(fig.15)
-mobilisation
en diduction gauche ou droite (Fig.13)
-mobilisation
en rétraction (Fig.11)
-mobilisation
en dépression (Fig.14).
Il faudra ajouter les mouvements passifs accessoires
des autres structures para-temporales au niveau du cou comme l’os hyoïde, thyroïde, cricoïde. Ces tests se feront dans
toutes les directions de mouvements.
-
- L’exclusion des autres articulations :
C’est la dernière étape de l’examen physique. Elle met
en évidence le degré de participation de la colonne cervicale, dorsale, de
l’épaule voire de la clavicule (pouvant irradier
vers le cou).
La temporo-mandibulaire est une articulation qui a son
importance au-niveau de toute la sphère supérieure. En effet, l’unité
fonctionnelle entre l’ATM et les trois premières cervicales se caractérise d’un point de vue mécanique par une facilitation de
l’ouverture buccale lors des mouvements d’extension de nuque et par une
facilitation de la fermeture buccale lors de la flexion. D’un point de vue
anatomique (nerveux) il existe une convergence entre le nerf trijumeau
et les trois premiers nerfs afférents cervicaux sur des neurones du système
nerveux central.
Pour terminer avec ce côté gauche du mur de brique il
est important de noter qu’il existe de
nombreux problèmes dentaires associés pouvant provoquer des troubles de l’ATM.
On estime que 65 % des problèmes dento-maxillaires de type occlusion et
infection ne sont pas diagnostiqués.
Le traitement
Il se fera par mobilisation passive de la technique
d’examen la plus appropriée. Le thérapeute pourra effectuer des mobilisations
passives accessoires ou physiologiques (cf. supra) en traitant
directement l’ATM, la nuque ou bien les deux en fonction des données de l’examen
subjectif et physique. Cette mobilisation sera dans tous les cas suivie d’une
"stabilisation" de l’articulé dentaire.
Le traitement représente, en fait, une petite partie
dans la clinique du thérapeute.
Si le raisonnement a été bien mené, la ou les
techniques de traitement correspondant au(x) problème(s) du patient
"coulent de source".
La stabilisation
proprement dite se fera par une rééquilibration musculaire entre les muscles
profonds et superficiels. Cette rééducation correspond à des exercices actifs
en ouverture (OB) et fermeture (FB) de la bouche qui peuvent être faits devant
un miroir afin d’améliorer la prise de conscience et la proprioception.
Tous ces exercices actifs de stabilisation (OB,FB)
sont orientés avec la mandibule en position stabilisée. Pour ce faire la langue
doit-être en arrière des incisives, collée au palais. Au cours de ces
exercices, les muscles mono-articulaires (système musculaire
local : stabilisateurs) sont stimulés par la langue pendant que les
muscles poly-articulaires (système musculaire global : mobilisateurs)
restent au maximum relâchés.
La nuque et les épaules doivent également être
repositionnées en correction. Par système musculaire local il faut
entendre : masséter, temporal,
ptérygoïdien latéral. Par système musculaire
global il faut entendre : sus-hyoïdiens,
sous-hyoïdiens.
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Exemples de traitements :
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Figure 11 : mobilisation
passive en rétraction
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Figure 12 : mobilisation
passive en direction transverse médiale (interne)
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Figure 13 : mobilisation
passive en diduction droite
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Figure 14 : mobilisation
passive en dépression
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Figure 15 : mobilisation
passive en direction longitudinale caudale
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Figure 16 : mobilisation
passive en direction postéro-
antérieure (P/A)
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