ONDERZOEK NAAR HET EFFECT VAN DE PLASSCHOOL BIJ KINDEREN
MET NIET-NEUROPATHISCHE BLAAS-SFINCTER STOORNISSEN
Opleiding Kinesitherapie, Departement Gezondheidszorg, Hogeschool Antwerpen
M. Van Parijs1, dr. S.
Truijen1, N. Van Poppel1 en G. Truijen2
1 Opleiding
Kinesitherapie, Departement Gezondheidszorg, Hogeschool Antwerpen, Merksem,
België;
2 Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem, België
corresponderende auteur:
dr. Steven Truijen, man,
Meerheideweg 23, 2980 Zoersel, België
Tel.: 0032.3.641.82.65
Fax.: 0032.3.641.82.70
2369 woorden
M. Van Parijs1, assistente
dr.
S. Truijen1, docent, wetenschappelijk coördinator
N. Van Poppel1 ,
oud-studente
G. Truijen2, geneesheer
specialist in opleiding urologie
Samenvatting
Doel van de studie
Momenteel wordt de plasschool als uiterste hulpmiddel
gezien in de behandeling van kinderen met niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen
(NNBSS) met urge incontinentie. Deze studie onderzocht de werking en resultaten
van de plasschool van Mechelen, een dienst binnen de Autonome
Verzorgingsinstelling OLV- Ziekenhuis.
Methode
De plasschool van Mechelen biedt een multidisciplinaire
aanpak, bestaande uit kinesitherapie, medicatie en gedragstherapie als uiterste
oplossing voor het blaas- en plasprobleem. Het trainingsprogramma werd
ingedeeld in 2 blokken van 5 dagen met ontslag in het weekend. De studiegroep
bestond uit 8 meisjes en 16 jongens met een leeftijd van 5 tot 14 jaar
(gemiddelde 9,3 jaar). Tijdens dit intensief
leerproces kreeg elk kind een individueel aangepaste combinatietherapie,
afhankelijk van het type plasprobleem.
Resultaten
Van de
24 proefpersonen werden er 21 (88 %) droog over een gemiddelde
behandelingsperiode van ongeveer 5 maanden. Na een follow-up van 3 jaar is de
plasschool succesvol voor 67 % (16 van de 24 proefpersonen).
Conclusie
De
gegevens duiden aan dat in de plasschool van Mechelen ter behandeling van niet-neuropathische
blaas-sfincter stoornissen bij kinderen er goede resultaten geboekt worden met
de kinesitherapeutische technieken, medicatie en gedragstherapie.
Combination therapy developed for children with non-neurogenic voiding disorders
Abstract
Objective
To analyse and evaluate the effect
of a combination therapy in treating children with non-neurogenic voiding
disorders.
Methods
In the “voiding school” of
Mechelen, the multidisciplinary program consisting of physiotherapeutic
treatment, medication and instructions on toilet behaviour was divided in two
blocks of 5 days. The study-group consisted of 8 girls and 16 boys. Mean age
was 9,3 years old (between 5 and 14 years). The 24
children with non-neurogenic dysfunctional voiding were treated by an
individual combination therapy, depending on the type of voiding problem.
Results
Twenty-one out of 24 children (88
%) became dry within a mean period of 5 months. The success after 3 years
follow-up was 67 % (cure rate of 16/24).
Conclusion
The combination therapy, consisting
of physiotherapeutic treatment, medication and instructions on toilet behaviour
used in the “voiding school” of Mechelen seems to be a reasonable and
meaningful treatment of children with non-neurogenic voiding disorders.
Sleutelwoorden
dysfunctional voiding, biofeedback,
toilet training, incontinent children
Inleiding
Niet-neuropathische
blaas-sfincter stoornissen (NNBSS) zijn functionele stoornissen die aan de basis
kunnen liggen van urineverlies bij kinderen. Volgens de plasschool van Mechelen
(die de theorie van de plasschool van de RUG volgt) worden NNBSS ingedeeld in
vulling- en ledigingstoornissen.
Met een
stoornis in de vullingsfase, wat het aandrangsyndroom
is, wordt een detrusorinstabiliteit bedoeld. Bij een stoornis in de
ledigingsfase of de detrusor-sfincter discoördinatie, is er onvoldoende
relaxatie van de bekkenbodemspieren tijdens de mictie.
De
oorzaak van deze functionele stoornissen schept nog de nodige onduidelijkheid.
De
NNBSS kunnen afzonderlijk of gecombineerd voorkomen.
Methoden
Bij de
behandeling van de detrusor-sfincter discoördinatie worden de correcte
toilethouding, het individueel aangepast plas- en
drankschema, de uroflowmetrie met de relaxatiebiofeedback gezien als de
belangrijkste kinesitherapeutische technieken in de plasschool. Wanneer het
gaat om het aandrangsyndroom worden de bovenvermelde kinesitherapeutische
technieken nog aangevuld met medicatie die meer invloed heeft op het vergroten
van de blaascapaciteit. Eventueel kan de neurostimulatie nog gegeven worden bij
onvoldoende resultaat.
Voor de behandeling van enuresis nocturna wordt met
behulp van de plaswekker de droge bedtraining aangeleerd tijdens een intensieve
nacht. Indien nodig wordt bij een gestoord blaasgevoel een cognitieve training
door middel van een dagwekker aangewend.
De proefpersonen
Alle onderzochte proefpersonen zijn opgenomen en
behandeld in de plasschool van de Autonome Verzorgingsinstelling OLV-
Ziekenhuis te Mechelen. De patiëntendossiers (uit de periode van juli 1999 tot
en met augustus 2001) werden ter beschikking gesteld door dr. H. Plancke en dr.
H. Audiëns.
De
inclusiecriteria zijn niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen, al dan
niet gepaard met een ander type plasprobleem of een bijkomend probleem
(encopresis, urineweginfecties, constipatie), een minimum leeftijd van 5 jaar
en een normale begaafdheid.
Resultaten
De studiepopulatie
De studiepopulatie bestaat uit 24 proefpersonen, 8
meisjes en 16 jongens met een gemiddelde leeftijd (SD) van 9,3 (1,9) jaar, van
5 tot 14 jaar (grafiek 1).
79 % van de onderzoekspopulatie, bestaande uit 8 meisjes
en 11 jongens, heeft een combinatie van het aandrangsyndroom en de
detrusor-sfincter discoördinatie. De andere 21 % (5 jongens) hebben alleen het
aandrangsyndroom. 22 van de 24 kinderen hebben een combinatie van enuresis
diurna en enuresis nocturna, 1 kind heeft alleen enuresis diurna en 1 kind
heeft alleen enuresis nocturna.
Het aantal gevolgde therapieën vóór de plasschool
De
plasschool wordt als uiterste hulpmiddel aanzien om kinderen van hun
plasprobleem af te helpen (1). 23 van de 24 proefpersonen
zijn voor een gemiddelde periode van 12,5 (7,6) maanden [1,5 - 30,0] eerst intensief
behandeld door ambulante therapieën vóór opname in de plasschool (grafiek 2).
Ze kregen gemiddeld 3,6 (1,5) therapieën [0 - 6] waarvan medicatie, plas- en
drankschema, plaswekker, bekkenbodemkinesitherapie, homeopathie en osteopathie
enkele voorbeelden zijn.
Van
deze 23 werden er ook 8 kinderen behandeld voor urineweginfecties, encopresis
en constipatie.
Grafiek 2: Aantal therapieën vóór de opname
in de plasschool
De tijd nodig om droog te worden na de plasschool
De gemiddelde tijd om droog te worden
na de plasschool is 5,0 (5,4) maanden [0 - 23] (grafiek 3).
Op 21
van de 24 proefpersonen die droog werden na de plasschool zijn er 8 kinderen
(38 %) hervallen en 13 kinderen (61 %) niet. Recidief trad op
na gemiddeld 9,1 (6,5) maanden [2,0 - 22,3] droog zijn.
Grafiek 3: De tijd nodig om droog te worden na de plasschool
Het
blaasvolume van de proefpersonen wordt bepaald met uroflowmetrie en echografie.
In
tabel 1 en grafiek 4 worden deze blaasvolumes vergeleken met de theoretisch
blaasvolumes voor de leeftijd, berekend met de formule
van Koff: blaasvome in ml = (leeftijd in jaren + 2) x 29,57.
Grafiek 4: Vergelijking van het experimentele ¢ en theoretische ¢ blaasvolume
blaasvolume
(ml) gemiddelde (SD) |
experimenteel |
theoretisch (Koff) |
verschil theoretisch - experimneteel |
%-verschil theoretisch - experimneteel |
|
bij start ambulante therapie |
121 (47) |
309 (57) |
189 (56) |
186 (95) |
|
bij begin plasschool |
201 (55) |
340 (57) |
139 (64) |
80 (54) |
|
bij einde plasschool |
254 (53) |
341 (57) |
87 (51) |
38 (30) |
Tabel 1: Vergelijking van de
blaasvolumes met de theoretisch berekende blaasvolumes voor de leeftijd
Het theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd
bedraagt 188,7 (56) ml [71 - 263] meer dan het werkelijke blaasvolume dat het
kind heeft bij de start van de ambulante therapie.
De kinderen hebben hun blaasvolume vergroot met 80 (59) ml
[-30 - 172] tijdens de ambulante therapie.
De
kinderen vergroten door opname in de plasschool, nogmaals
het blaasvolume met 53,5 (55) ml [-5 - 191].
Het theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd
bedraagt nu gemiddeld slechts 87 (51) ml [8 – 206] meer dan het werkelijke
blaasvolume na de plasschool.
Correlatie tussen de tijd om droog te worden na de
plasschool en het aantal therapieën vooraf
Er is
een matige negatieve correlatie (Pearson correlatiecoëfficiënt = -0,55 en p =
0,01) tussen de tijd die nodig is om droog te worden na de plasschool (maanden)
en het aantal therapieën voor opname en behandeling in de plasschool.
Verband tussen de leeftijd en de tijd die nodig is om droog
te worden na de plasschool
Er kan
uit de resultaten van het onderzoek geen verband aangetoond worden tussen de
leeftijd en de tijd die nodig is om droog te worden na de plasschool (Pearson
correlatiecoëfficiënt = 0,12 en p = 0,61).
De zelfdiscipline om in te staan voor het plasprobleem
In
maart 2002 zijn er 4 van de 24 proefpersonen (17 %) die geen therapie meer
volgen. 9 van de 24 proefpersonen (38 %) gaan zelfgedisciplineerd om met hun
plasprobleem en hebben geen begeleiding nodig bij de vervolgtherapie. 11 van de
24 proefpersonen (46 %) hebben geen zelfdiscipline en hebben nood aan
begeleiding.
Het uiteindelijke resultaat van de plasschool
In maart 2002 zijn
16 van 24 proefpersonen (67 %) droog en 8 proefpersonen (33 %) niet.
Discussie
Als het kind succes
wil boeken met de plasschool moet het goed gemotiveerd zijn voor het start met het trainingsprogramma. De coöperatie van de
ouders is zeer belangrijk en het kind moet ook beschikken over voldoende
maturiteit om te kunnen samenwerken. Indien het kind onvoldoende rijp is, heeft
het niet de capaciteit om de trainingstechnieken te begrijpen. (2)
De
leeftijdsverdeling van de proefpersonen, de lange behandelingsduur vóór de
opname in de plasschool en de grote verscheidenheid aan therapieën zijn
vergelijkbaar met de gegevens uit de literatuur. (3)
Volgens Van Gool
e.a. (4) en het ICCS (5) zou een aandrangsyndroom zelden gezien worden bij
jongens en zou de incidentie bij meisjes veel groter zijn. In dit onderzoek met
een beperkt aantal proefpersonen, komt het aandrangsyndroom echter bij alle
kinderen voor.
De gemiddelde tijd
om droog te worden na de plasschool van Mechelen is 5,0 (5,4) maanden en daalt
in functie van het aantal therapieën vóór de behandeling in de plasschool.
Een gelijkaardige
studie uitgevoerd door Hoebeke, P., e.a. bevestigt het bekomen
resultaat (3). Er werd in deze studie een trainingsprogramma ontwikkeld voor de
behandeling van kinderen met een disfunctioneel plaspatroon. Dit programma kon
ook gegeven worden gedurende een opname van 2 weken in het ziekenhuis. Het gaf
als resultaat dat 92 % van de patiënten succes boekten in minder dan 6 maanden
tijd.
Het theoretisch
berekende blaasvolume voor de leeftijd bedraagt 189 (56) ml meer dan het
werkelijke blaasvolume dat het kind heeft bij de start van de ambulante
therapie.
Dit resultaat ligt
in de lijn van de verwachtingen, want alle kinderen opgenomen in het onderzoek
hebben een aandrangsyndroom. 79 % heeft een combinatie van een aandrangsyndroom
en een detrusor-sfincter discoördinatie en 21 % heeft alleen een
aandrangsyndroom. Er is dus duidelijk een verband tussen de aanwezigheid van
een te kleine blaas en het aandrangsyndroom.
Uit de bekomen gegevens mogen we niet besluiten dat de kinderen
droog werden door een blaasvolume dat groot genoeg is na de plasschool. De
kinderen werden droog door de combinatie van de technieken die in de plasschool
worden gegeven. Het vergrote blaasvolume speelt zeker een rol maar mag niet als
enige factor beschouwd worden.
De
leeftijdsgebonden toename van het blaasvolume heeft slechts een beperkte
invloed, aangezien 21 van de 24 kinderen droog werden over een gemiddelde
periode van nauwelijks 5 maanden na de opname in de plasschool. (3)
Het is de bedoeling
dat de kinderen door de vervolgtraining na de plasschool hun blaascapaciteit
nog proberen te vergroten, zodat het blaasvolume bij continentie het
theoretisch berekende blaasvolume voor de leeftijd benadert.
In dit onderzoek
wordt aangetoond dat er geen verband bestaat tussen de leeftijd (jaren) en de
tijd die nodig is om droog te worden na een behandeling. Dit wordt bevestigd
door een studie uitgevoerd door Hoebeke, P., e.a. (3).
Na een follow-up van
3 jaar heeft slechts 38 % van de proefpersonen voldoende zelfdiscipline en dus
geen begeleiding nodig bij de vervolgtherapie. Dit resultaat ligt niet in de
lijn van de verwachtingen. Omdat de plasschool het zelfstandig toepassen van het geleerde als doel heeft, wordt verondersteld dat het
kind na de plasschool de zelfdiscipline zou hebben om in te staan voor de
vervolgtraining na de plasschool (6).
De
plasschool van Mechelen is na een follow-up van 3 jaar succesvol geweest voor
67 % van de onderzochte proefpersonen.
Deze
bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met gegevens uit de literatuur. Een
studie uitgevoerd door Hoebeke et al. met een
follow-up na 6 maanden gaf succes voor 82% (3). Wennergren, H. en Öberg, B. (7)
evalueerde het effect van een bekkenbodemoefenprogramma voor kinderen met
niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen. Deze oefeningen werden
aangevuld met biofeedback, de correcte toilethouding en een individueel
aangepast plas- en drankschema. Na een follow-up van 4 jaar geeft het
trainingsprogramma succesvol resultaat bij 12 van de 16 kinderen (75 %). Dit
resultaat sluit tevens ook aan bij de gevonden resultaten uit ons onderzoek.
Besluit
Ter
behandeling van niet-neuropathische blaas-sfincter stoornissen bij kinderen,
leidde de plasschool van Mechelen tot het droog worden van 88 % van de
proefpersonen (21/24) over een gemiddelde behandelingsperiode van ongeveer 5
maanden. De combinatietherapie bestond uit kinesitherapie, medicatie en
gedragstherapie. Na een follow-up van 3 jaar is de plasschool succesvol voor 67
% (16 van de 24 proefpersonen). Deze bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met reeds uitgevoerde studies in de literatuur (2, 7).
Verder
onderzoek is nodig om de relaxatiewaarden van de bekkenbodemspieren vóór de
opname en na de opname in de plasschool te vergelijken met elkaar. Ook kan
nagegaan worden of er een invloed bestaat vanuit het sociaal
milieu op lange termijn.
Dankzegging
Dr. H.
Plancke en dr. H. Audiëns worden bedankt voor het ter beschikking stellen van
de patiëntendossiers van de Autonome Verzorgingsinstelling OLV- Ziekenhuis te
Mechelen.
Literatuur
1. Vera Loening-Baucke, M.D. Urinary incontinence and urinary infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood, Pediatrics, 1997, 100, 2, p. 228-232.
2. De Paepe H., e.a. Pelvic-floor therapy and
toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation,
British Journal of Urology International, 2000, 85(7), p. 889-893.
3. Hoebeke, P., e.a. Outpatient pelvic-floor
therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional voiding, Urology,
1996, 48 (6), p. 923-927
4. Van gool, J.D. en De Jonge, G.A. Urge syndrome
and urge incontinence, Archives of disease in childhood, 1989, 64(11),
p.1629-1634.
5. Norgaard, J.P., e.a. Standardization and
definitions in lower urinary tract dysfunction in children, British Journal of
Urology, 1998, 81, suppl.3, p. 1-16.
6. Pediatrisch
uro-nefrologisch centrum Gent Mictie- en continentieproblemen bij kinderen een
multidisciplinaire aanpak, Universiteit Gent, 1998, p. 30-184.
7. Wennergren, H. en Öberg, B. Pelvic floor
exercises for children: a method of treating dysfunctional voiding, British
Journal of Urology, 1995, 76(1), p. 9-15