Jusqu'il y a 20 ans environ, le traitement et la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) s'appuyaient sur un nombre limité de possibilités ayant prouvé leur utilité. Des essais randomisés réalisés depuis lors ont donné lieu à une véritable explosion des connaissances dans ce domaine. Au cours des 10 dernières années, on a en outre constaté une augmentation spectaculaire du nombre de possibilités diagnostiques, ce qui permet aujourd'hui aux spécialistes de mieux définir l'étiologie de l'attaque et de comprendre la pathophysiologie du processus ischémique cérébral. Nous aborderons dans cet article le traitement aigu de l'accident ischémique.

Le plus rapidement possible

La notion selon laquelle les attaques peuvent être traitées repose sur deux grands principes. D'une part, les études ont montré que jusqu'à 80% des patients ayant subi un examen angiographique des vaisseaux cérébraux dans les six heures suivant l'apparition des symptômes présentaient une occlusion vasculaire due à une thrombose, ce qui par analogie avec l'infarctus aigu du myocarde, suggère un possible rétablissement de la circulation sanguine par l'administration de thrombolytiques. D'autre part, des études expérimentales sur des animaux ont indiqué que la zone très gravement touchée par l'ischémie cérébrale était entourée d'une seconde zone dont les neurones semblaient survivre plus longtemps. Cette zone est appelée la pénombre ischémique (1).

La neuroprotection au niveau de la pénombre ischémique

Les neurones de la pénombre ischémique ne semblent touchés par la nécrose qu'après plusieurs minutes, voire plusieurs heures. Si l'on intervient à temps en rétablissant la circulation ou en administrant des substances neuroprotectrices, ces cellules peuvent être sauvées, tout au moins chez les animaux de laboratoire. Dans les années 1980 et 1990, plusieurs études randomisées sur les thrombolytiques et les neuroprotecteurs ont analysé ces concepts. Aucun avantage significatif n'a toutefois pu être décelé pour les substances neuroprotectrices étudiées (2).

La réussite de la thrombolyse

Deux essais axés sur la thrombolyse ont néanmoins exercé un impact positif évident. La thrombolyse basée sur l'administration d'un activateur du plasminogène tissulaire (tissue Plasminogen Activator, tPA) par intraveineuse réduit de 30% le nombre de patients dépendants malgré une augmentation du nombre d'hémorragies cérébrales (3). (Par analogie avec l'infarctus aigu du myocarde, cela suggère un possible rétablissement de la circulation sanguine par l'administration de thrombolytiques).

Ce traitement doit pouvoir être commencé dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes, après une tomodensitométrie. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le patient est traité dans les 90 minutes qui suivent l'apparition des symptômes. Le problème majeur est que les patients n'arrivent pas à temps à l'hôpital; seul un petit nombre d'entre eux peut donc bénéficier du traitement (4). II ne fait aucun doute que les campagnes d'information menées auprès des personnes présentant un risque élevé d'AVC sont utiles pour permettre de traiter par thrombolyse un plus grand nombre de patients. L'attitude thérapeutique nihiliste qu'adoptent certains médecins face à une attaque d'apoplexie doit également évoluer. Les patients doivent être envoyés à l'hôpital le plus rapidement possible.

Durant la phase aiguë, le rôle du médecin traitant se limite à reconnaître à temps les symptômes de l'attaque. Etant donné qu'il n'est pas possible, cliniquement, de distinguer une attaque ischémique d'une hémorragie cérébrale, l'administration d'antithrombotiques est proscrite.

L'administration de neuroprotecteurs tels que le piracétam ou de corticostéroïdes est également contre-indiquée. La meilleure réaction est d'adresser rapidement le patient à l'hôpital.

Les essais basés sur l'administration de tPA en vue de prolonger le délai jusqu'à 6 heures après l'apparition des symptômes n'ont révélé aucun avantage significatif (5, 6). De nouvelles techniques d'imagerie médicale par résonance magnétique semblent toutefois prometteuses et pourraient permettre de traiter certains patients par thrombolyse après l'expiration du délai de 3 heures (7). Un traitement expérimental consistant à administrer localement la thrombolyse dans un vaisseau occlus après cathétérisme ouvre également de nouvelles perspectives (8).

L'admission dans une "stroke unit", où les patients qui ont subi une attaque d'apoplexie sont examinés et traités de manière systématique par une équipe pluridisciplinaire de médecins et de collaborateurs paramédicaux spécialisés, permet également d'augmenter le nombre de patients indépendants et de réduire la mortalité (9). Ce type de traitement peut s'appliquer à la grande majorité des patients. Que ce soient des femmes ou des hommes, jeunes ou âgés, gravement ou légèrement atteints, tous les patients semblent en effet tirer profit de cette approche.

Si de nombreuses nouvelles idées ont été développées dans le domaine du traitement des attaques au cours des dernières années, la plupart d'entre elles n'en sont encore qu'au stade expérimental.

Références

1. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia-the ischemic penumbra. Stroke 1981;12:723-5.

2. Lees KR. Neuroprotection is unlikely to be effective in humans using current trial designs: an opposing view. Stroke 2002;33:308-9.

3. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581-7.

4. Kothari R, Sauerbeck L, Jauch E, BroderickJ, BrottT, Khoury J, Liu T. Patients' awareness of stroke signs, symptoms, and risk factors. Stroke 1997;28:1871-5.

5. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas Jul, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. AlteplaseThrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999;282:2019-26.

6. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised doubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-51.

7. Albers GW. Expanding the window for thrombolytic therapy in acute stroke. The potential role of acute MRI for patient selection. Stroke 1999;30:2230-7.

8. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-11.

9. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. BMI 1997;314:11.51-9.

En Flandre, la tendance actuelle est la création de stroke units, bien que le gouvernement et les pouvoirs publics n'y accordent encore aucune attention particulière. Le Belgian Stroke Council (une association qui accueille des représentants des universités et de plusieurs hôpitaux périphériques et qui a pour objectif d'améliorer les soins aux patients AVC) oeuvre pour que chaque patient victime d'une attaque d'apoplexie puisse bénéficier d'un traitement efficace. C'est déjà le cas pour le traitement médicamenteux, puisque le tPA peut être administré à certaines conditions, mais la grande majorité des patients AVC n'entrent pas en ligne de compte pour ce type de traitement. Une autre possibilité efficace leur est toutefois offerte, à savoir l'admission dans une stroke unit bien équipée. Ces unités thérapeutiques multidisciplinaires ne sont toutefois pas (encore) encouragées par le gouvernement et aucun complément d'indemnisation n'est prévu pour compenser le surcoût qu'entraînent la mobilisation de personnel paramédical supplémentaire et l'achat de matériel adapté. Les hôpitaux qui créent une stroke unit le font par bonne volonté; ils considèrent cet effort comme une mesure destinée à améliorer la qualité des soins et n'attendent rien en échange. A court terme, il s'agit en effet d'un investissement important, mais l'examen du rapport coût-efficacité à long terme révèle des bénéfices importants, dont la réduction du nombre de patients fortement dépendants dans les maisons de repos et les MRS.

Pour le patient …

Il est possible d’apprendre aux patients (à haut risque) a reconnaître les sympt6mes alarmants:

" perte de force subite dans le visage, les bras ou les jambes,

" troubles soudains de la perception dans le visage, les bras ou les jambes,

" difficultés soudaines à parler ou à comprendre les autres personnes,

" vue trouble ou cécité subite pour un ou les deux yeux,

" apparition subite de vertiges ou de troubles de l'équilibre,

" apparition subite d'une très forte céphalée.