SCIENCES

INFLUENCE DES TECHNIQUES NEURODYNAMIQUES DANS LES TRAITEMENTS POST-MASTECTOMIE ET POST-TUMORECTOMIE AVEC CURAGE AXILLAIRE

Nicole CIOLA *, François BIEBUYCK **

* Lic. en kinésithérapie, Maître assistant à la HEPHO, Tournai. - Clinique Louis-Caty Baudour.

** Kinésithérapeute, Master en thérapie manuelle - D.E.S. en ergonomie. Chargé de cours à l’Université de Lille 2, Professeur invité à l’Université Ramon Llull, Barcelone – Directeur d’IDETHEMA (Institut de Développement en Thérapie Manipulative).

Introduction

Le cancer du sein est la première cause de décès chez la femme dans les pays industrialisés : une femme sur douze en est atteinte à un moment quelconque de sa vie.

Cette mortalité est diminuée de façon significative grâce à un dépistage régulier et une prise en charge efficace et rapide en cas d'anomalie.

Le dépistage du cancer du sein se fonde sur les techniques d'imagerie médicale dont la plus performante est la mammographie. L'efficacité du traitement ainsi que le type de chirurgie à appliquer dépendront de la précocité du diagnostic.

À un stade précoce, la tumeur de 4 à 6 mm est non palpable et sans symptômes. Cela ne veut pas nécessairement dire qu'il n'y a pas d'envahissement métastatique.

Le traitement consiste en une ablation de la tumeur sans mutilation ou tumorectomie. Pendant l'intervention chirurgicale, on pratiquera un examen histologique extemporané afin de vérifier l'extension de la tumeur.

Une autre technique est pratiquée actuellement : la technique du ganglion sentinelle qui permet de repérer le ganglion drainant la tumeur, de l'analyser et de ne procéder à l'enlèvement des autres ganglions que si celui-ci s'avère positif. Cette technique est prometteuse et fait encore l'objet d'études cliniques importantes mais n'est validée que pour les tumeurs de petite taille.

Ce traitement chirurgical est également suivi par une radiothérapie.

La guérison complète de ces petits cancers dépasse 90 % à dix ans (Genevois, Piccart-Gebhart, 2002). La chirurgie laisse une cicatrice peu visible.

Si la tumeur n'est décelée qu'à la palpation, elle aura atteint un diamètre de 8 à 10 mm avec une grande probabilité d'infiltration des ganglions lymphatiques de l'aisselle par des cellules cancéreuses.

Le traitement chirurgical (tumorectomie ou mastectomie) s'accompagnera de radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie.

Lorsque les ganglions de l'aisselle sont envahis, la tumorectomie ou mastectomie s'accompagnera d'une exérèse de ces ganglions ou adénectomie appelée aussi curage axillaire.

Ce curage est considéré comme étant la source de complications du membre supérieur : douleurs dans le bras, dysesthésie dans le territoire du brachial cutané interne (dermatome T₂, T₃), raideur voire ankylose de l'épaule, "gros bras" et même parfois algoneurodystrophie du membre supérieur.

La phase de diminution des amplitudes de l'articulation gléno-humérale n'apparaît pas toujours en post-opératoire immédiat mais vers le 15^e jour (Ferrandez, 2000). En effet, le creux axillaire est en cicatrisation et les processus de restauration tissulaire comblent l'espace de la lame cellulo-adipeuse excisée. Ses différents plans de clivage se collent. Les espaces de glissement deviennent plus adhérents.

Les patientes décrivent des douleurs qui suivent des trajets précis et utilisent les qualificatifs suivants : "Ca tire, ça brûle, j'ai l'impression que mon bras est trop court…" (Ferrandez, 2000).

Ces qualificatifs ont été décrits par Butler (1991) comme étant d'origine neurogène. La résection des ganglions lymphatiques n'entraînerait donc pas seulement des conséquences lymphatiques (lymphorrhées) mais une compression voire une irritation du plexus brachial.

De plus, la position maintenue en salle d'opération, lors de l'intervention chirurgicale, (bras en abduction à environ 90°, coude tendu, avant-bras en supination) est une position évocatrice d'une mise en tension du nerf médian et de restriction de son irrigation sanguine.

Lésions du tissu neural

Jusqu'à présent, de nombreuses études ont été réalisées sur l'intérêt du drainage lymphatique. Cependant, lorsque l'œdème n'est pas encore installé, ne serait-il pas plus intéressant d'éviter cette compression ou irritation du plexus par des mobilisations du système nerveux? Butler parle en cas d’œdème de pathologie extraneurale dans un premier temps, qui potentiellement peut s’étendre à une pathologie intraneurale. Il en décrit la physiopathologie (Butler 1991, 2000). 

Quelques études ont examiné l'impact de la chirurgie du sein sur la mécanosensibilité du tissu neural :

· Cash (1958, in Kelley & Jull, 1998) a émis l'hypothèse que la chirurgie provoquait une inflammation qui affaiblissait la conduction électrique via l'irritation chimique ou la compression des nerfs. Il a avancé que la limitation d'amplitude d'épaule pouvait survenir lorsque les cordes du plexus brachial devenaient fibrosées.

· Selon Adcock (1990, in Kelley & Jull, 1998), la résection chirurgicale des ganglions lymphatiques est un traumatisme mécanique qui peut irriter le plexus brachial.

· Cherny et Portenoy (1994, in Kelley & Jull, 1998) suggèrent la participation physique du système nerveux dans les complications post-opératoires. Un certain nombre de nerfs sont en danger durant le curage axillaire.

· Elvey (1993) est à l’origine de la loi de LV (prononcé à l’anglaise « elvi ») qui établit que les muscles protègent les nerfs (« muscles protects nerves »). Wright et al. (1994, in Butler, 2000) confirment que quand il y a inflammation, le tissu musculaire protège le tissu neural.

· En 1995, Butler et Slater (in Kelley & Jull, 1998) avancent que l'inflammation des médiateurs peut irriter chimiquement le tissu neural de la région. Cette irritation entraîne une hyperéaction lors des mouvements de provocation à l'étirement (tests neurodynamiques). Elle contribue donc à la douleur du bras et à sa dysfonction.

· Kelley et Jull. (1998) ont testé le nerf médian (TNMS_2a, fig.1) sur 20 patientes ayant subi un curage axillaire. Les mesures (amplitude de la gléno-humérale, intensité et nature des symptômes) ont été enregistrées en préopératoire et six semaines après l'intervention. Les résultats ont montré qu'il y avait une tendance à une hyper-mécanosensibilité du tissu neural en post-opératoire. Celle-ci est justifiée par une diminution significative de l'amplitude d'abduction de la gléno-humérale et des symptômes variés dans le bras opéré (picotements, brûlures, étirements, etc.). En outre, une réduction d'amplitude d'abduction bilatérale suggère que le système nerveux central aussi bien que périphérique puisse être impliqué dans cette réponse. Ceci valide la thèse de Butler (2001) qui considère le système nerveux comme un tout continu. Il affirme aussi que la douleur ne peut provenir que d'une structure innervée ou du nerf lui-même. Le système nerveux est donc impliqué directement ou indirectement dans tous les problèmes.

· Une dernière étude, plus récente (Sondermann, 1999) nous intéresse particulièrement car elle met en évidence l'effet du test de mise en tension du nerf médian (TNMS_2a) sur l'amplitude d'abduction de l'épaule. Elle consiste à tester l'amplitude d'abduction d'épaule après curage axillaire, à pratiquer la TNMS_2a et ensuite retester cette amplitude. Les conclusions affirment que la mise en tension du nerf médian (TNMS_2a) est plus importante côté opéré. Après application du test sur le même membre, on constate une amélioration significative de l'amplitude d'abduction d'épaule. La TNMS_2a doit être considérée non seulement comme un test mais aussi comme un traitement. Sondermann (1999) conseille donc d’utiliser ce test en tant que traitement dans les rééducations post-mastectomie. C'est ce que nous avons réalisé dans cette étude en y ajoutant des techniques de mobilisation indirecte du système nerveux.

Anatomie fonctionnelle et biomécanique 

Afin de mieux comprendre l'intérêt de l'utilisation de ces techniques neurodynamiques, il faut s'attarder quelque peu sur l'anatomie fonctionnelle et la biomécanique du plexus brachial.

Selon Butler (1991), le système nerveux (SNC, SNP) doit être considéré comme une entité aussi bien au niveau anatomique, mécanique, électrique que chimique. En raison de cette continuité, chaque mouvement des membres doit avoir des conséquences mécaniques sur les troncs nerveux et l'axe neural.

Les nerfs périphériques doivent s'adapter aux changements de longueur du "lit" du nerf. Par exemple, Millesi (Wright, 1996, in Butler 2000) a calculé que, du poignet au coude fléchi et du poignet au coude tendu, le lit du nerf médian est approximativement 20% plus long. Le nerf médian s'adapte à ceci tout en gardant sa capacité à conduire les impulsions. 

Un des rôles du plexus est la sécurité (protection) et la facilité de distribution: les interconnections du plexus brachial permettent de maintenir les forces excessives éloignées de la branche principale lors du mouvement. Le plexus brachial prend ses origines au niveau des racines C₄, C₅, C₆, C₇, C₈, T₁, et chemine notamment dans le creux axillaire où il est en contact avec de nombreuses autres structures (la structure d'interface mécanique est extraneurale et est définie comme un tissu adjacent au système nerveux qui peut bouger indépendamment du système. Ce tissu peut donc également être un autre nerf).

Le curage axillaire provoque un épanchement sanguin autour du plexus brachial pouvant entraîner des adhérences entre l'épineurium et ces structures d'interfaces et entrave donc la mobilité du nerf. L'hématome et l'œdème post-chirurgical compriment le nerf et le privent d'oxygène. A la longue la structure nerveuse se rétracte.

Le système nerveux ne constitue que 2% du poids du corps mais consomme cependant 20% de l'oxygène circulant dans le sang. Cette circulation doit être impérativement ininterrompue et avoir un débit suffisant afin d'assurer une fonction neurale normale. Dans le cas contraire, l'altération du flux axoplasmique à long terme a des conséquences sur le neurone et les tissus tributaires du nerf. Ce flux de substances intracellulaires constant est influencé par les mouvements du corps humain. La circulation intrafasciculaire (l'entrée et la sortie de sang dans le nerf) dépend du maintien de l'équilibre des gradients de pressions des tissus et fluides entourant le nerf. Si cette pression augmente, il s’en suit un collapsus de la veinule: il y d’abord une stase veineuse, ensuite une hypoxie et finalement de l’œdème. La pression intrafasciculaire augmente et une fibrose s'installe.

Une irritation du système nerveux sympathique peut également provoquer une vasoconstriction dans le nerf (algoneurodystrophie). Le nerf devient une corde fibreuse visible, qui peut être palpée dans le creux axillaire ou parfois dans le pli du coude.


Qu'entend-on par techniques neurodynamiques?

Le concept de neurodynamique et de pathodynamique des tissus neuraux est relativement nouveau et n'a commencé à être incorporé à la médecine et dans nos traitements de kinésithérapie que récemment. Rappelons qu’il s’agit d’un concept créé par des kinésithérapeutes avec comme figures de proue Robert Elvey et David Butler, inspirés par les travaux de Maitland. Tous sont thérapeutes manuels I.F.O.M.T. (International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists, www.ifomt.org).

Le terme "neurodynamique" (Shacklock, 1995) englobe non seulement l'étude de la mécanique (capacité du nerf à bouger, glisser, s'étirer par rapport aux structures d'interface telles que les vertèbres, disques…) mais aussi de la physiologie (en relation avec le débit sanguin, l'activité des canaux ioniques, l'inflammation, etc.).

Quels sont les buts recherchés ?

1. Vasculaire : en stimulant la circulation, on va disperser l'œdème et l'hématome et normaliser les gradients de pression autour et dans le système.

2. Mécanique : en évitant l'apparition d'adhérences si l'on agit de façon précoce, si pas en mobilisant les adhérences autour du nerf (de Morree, 2001).

3. Réflexogène : par la stimulation du système nerveux sympathique.

4. Neurobiochimique : en stimulant la production de neurotransmetteurs et en améliorant le flux axoplasmique.

5. Psychologique : par l'action sur la douleur, le fait d'autoriser la patiente à bouger et donc diminuer sa peur, par sa participation active au traitement.

Méthode

Il s’agit d’une étude clinique sur un échantillon très restreint et donc non validée.

· Un groupe témoin : 7 patientes, 3 bilans effectués comme suit: préop., J+2, J+30.

· Un groupe expérimental : 4 patientes; une algoneurodystrophie, une capsulite rétractile et 3 œdèmes axillaires.

Le bilan comprend :

1. L'examen subjectif : VAS, l'anamnèse, le bilan médical péri-opératoire
2. L'examen objectif :
1. L'inspection des attitudes antalgiques.
2. L'inspection de la mobilité cicatricielle.
3. L'examen orthopédique :

i mobilité active de l'articulation scapulo-humérale.

ii mobilité passive de l'articulation scapulo-humérale.

iii mobilité active du rachis cervical.

iv mobilité passive du rachis cervical

4. L'examen neurologique :

i l’examen de la mobilité nerveuse

ii l’examen physique (= l'examen de la conduction nerveuse)

5. La palpation.
6. Le bilan vasculaire : périmétrie.

Nous avons utilisé les techniques neuroméningées suivantes :

1. Des techniques de mobilisation directe du S.N. appelées ULNT (Upper Limb Neurdodynamic Technic ou Technique Neurodynamique du Membre Supérieur : TNMS) décrit pour la première fois en 1979 par Elvey (Butler, 1991). En 1991 Butler subdivise ce test en 4 tests différents :

a. ULNT₁ ou TNMS₁: mise en tension du nerf médian sans dépression d'épaule.

b. ULNT_2a ou TNMS_2a (fig. 1): mise en tension du nerf médian avec dépression d'épaule.

c. ULNT_2b ou TNMS_2b (fig. 2): mise en tension du nerf radial avec dépression d'épaule.

d. ULNT₃ ou TNMS₃ (fig. 3): mise en tension du nerf cubital avec dépression d'épaule.

Dans un test de tension, la séquence de mise en place des différentes composantes ainsi que la position de départ ont une grande influence sur la biomécanique du système nerveux ainsi que sur les réponses cliniques (les symptômes et la mobilité).

Fig. 1 :TNMS2a : dépression, ABD, ROT EXT d'épaule, EXT du coude et SUP., EXT du poignet, des doigts et ABD du pouce,	Fig. 2 : TNMS2b : dépression, ABD, ROT INT d'épaule, EXT du coude et PRON, FLEX du poignet et des doigts, ADD du pouce
	N.B. : sur les photos ci-contre la patiente est placée plus vers le centre de la table qu’il n’est d’usage pour les TNMS. Cette position permettait à ce moment de mieux protéger l’épaule fort algique contre l’extension douloureuse. Par la suite l’extension faisait progressivement partie des composantes du traitement.
Fig. 3 : TNMS3: dépression, ABD, ROT EXT d'épaule, EXT du poignet, des doigts et ABD du pouce, FLEX du coude et PRON.

En effet, c'est le premier mouvement de cette séquence qui prendra le plus d'amplitude de mouvement. L'intérêt de ces techniques est la possibilité d'avoir une action sur la lésion tout en mobilisant à distance de cette lésion. L’épaule peut donc rester immobile pendant la séance tout en ayant un impact sur sa mobilité, dans la mesure où le nerf était le facteur ou un des facteurs limitant sa mobilité !

2. Des techniques de détente ou anti-douleur, ballottements ou mouvements rythmiques de faible amplitude permettant d'améliorer la vascularisation et donc de diminuer la douleur.

3. Des techniques agissant sur les structures d'interfaces mécaniques locales, à savoir les muscles trapèzes, angulaires et rhomboïdes. On utilise la compression ischémique sur les trigger points. Selon Butler (2000), un trigger point n'est qu'un AIGS (Abnormal Impuls Generating Site : site générateur d'impulsions anormales), c'est-à-dire l'endroit où passe un nerf. On utilise l'étirement longitudinal (Rolfing) et transversal du muscle.

4. Des techniques agissant sur les structures d'interface à distance (Maitland, 1986 ; Kaltenborn & Evjenth, 1993)

a. des poussées postéro-antérieures sur les transverses de D₁₀ à C₂, par exemple par l’index et le majeur assistés de l’appui de l’autre main ou à l’aide du coin de Kaltenborn.

b. des poussées antéro-postérieures appliquées avec les pouces sur les apophyses transverses cervicales.

c. des translations latérales de la colonne cervicale basse (shift) qui mobilisent principalement les racines nerveuses.

5. Des techniques neurovégétatives : qui agissent sur le système nerveux sympathique : des poussées indirectes sur les ganglions sympathiques, la mobilisation de la chaîne sympathique (SLUMP sympathique).

6. Des techniques d'aspiration sur cicatrice : en respectant les phases de cicatrisation fibroblaste (de Morree, 2001).

7. Des techniques d'auto-mobilisation du système nerveux : proposées comme exercices à domicile.

Résultats

Au terme de ce travail, malgré le nombre peu élevé de patientes traitées par des techniques neurodynamiques, leur influence positive, évidente et cohérente s'impose. Ceci se confirme par le fait que les patientes présentant un bilan de départ très négatif (complications post-opératoires telles que la capsulite rétractile d'épaule, l'algoneurodystrophie du membre supérieur et l'œdème axillaire) et bénéficiant d'un traitement neuroméningé, ont connu une évolution nettement meilleure que celles du groupe témoin. Les traitements n'ont pas toujours pu être réguliers chez les patientes suivant une chimiothérapie. Vu les nausées et la fatigue, une interruption d'une semaine de traitement était parfois nécessaire.

1. L'utilisation de techniques neurodynamiques permet de récupérer simultanément les amplitudes articulaires de flexion-abduction d'épaule et celles d'inflexion cervicale homo- et hétérolatérale. Par contre dans le groupe témoin, on observe une régression des inflexions cervicales homo- et hétérolatérale.

2. Si on considère le phénomène "douleur" avec tout ce qu'il implique, les quatre patientes traitées ont exprimé une régression très importante et même une disparition totale de la douleur (chez la patiente présentant une algoneurodystrophie) qui s'est confirmée à la palpation. Par contre, dans le groupe témoin les douleurs sont toujours présentes et ont même augmentées: 3 patientes sur 7 estiment que leur douleur évolue au lieu de régresser. Par son action sur le système nerveux sympathique, le traitement (au bout de 10 séances) a permis la disparition des symptômes neurovégétatifs (sueur, mains moites, sensation de froideur glaciale, de chaleur brûlante).

3. On constate grâce à la mobilisation du système nerveux, une récupération surprenante de sensibilité chez toutes les patientes, une récupération totale de la sensibilité profonde et une récupération totale ou partielle de sensibilité superficielle correspondants aux zones des dermatomes T₂ et T₃. Cependant, dans le groupe témoin, un mois après l'intervention, l'étendue et la gravité de la perte de sensibilité superficielle sont plus importantes. Ceci plaide en faveur que la perte de sensibilité ne provient pas toujours de la section chirurgicale des petits nerfs cutanés mais bien d’une compression nerveuse (radiculaire-et/ou périphérique) due à l'œdème et des conséquences parfois dramatiques sur le bon fonctionnement du flux axoplasmique. Ce dernier élément doit automatiquement nous amener à poser la question quant à l’implication pathologique des racines nerveuses (double lésion neuroméningée, voire lésion neuroméningée multiple (Upton, McComas, 1973 ; Wicki, 2001).

4. Les techniques neurodynamiques ont une action non négligeable sur l'œdème neurogène. On a pu observer une résorption totale des oedèmes localisés au niveau axillaire (autour du plexus brachial) et au niveau du poignet (autour du nerf médian dans le canal carpien). Nous ne pouvons donc que confirmer ce que Butler exprima en 1991 en disant que la mobilisation du système nerveux a une action sur le système vasculaire intrinsèque du nerf et permet de disperser l'œdème en normalisant les gradients de pression autour et dans le système.

5. Lors du traitement, il faut tenir compte des antécédents neuroméningés de la patiente. Les lésions neuroméningées déjà présentes dans la région opérée (suite à une périarthrite scapulo-humérale, épicondylalgie, canal carpien) ou à distance ont une influence négative sur la neurobiomécanique et l'évolution de la douleur. Il faudra donc être plus vigilant face à ces patientes.

Conclusions

Cette étude confirme et complète celle de Sondermann (1999) qui préconisait l'utilisation de la TNMS_2a dans les rééducations post-mastectomies. On peut donc ajouter que les deux autres techniques (agissant sur le nerf radial et cubital) sont tout aussi importantes et doivent être incluses dans le traitement. Toutefois, il est conseillé d'insister sur la TNMS₃ principalement en fin de rééducation car cette technique nécessite une composante de dépression d'épaule plus importante. Celle-ci n'est pas toujours possible d'appliquer en début de traitement.

Outre les tests neurodynamiques décrits ici, notre expérience démontre que les autres techniques neurodynamiques telles que les neuro-aspirations (aspirations très locales, de faible intensité, visant à libérer les adhérences des structures nerveuses superficielles), les techniques de détente, les techniques neurovégétatives et celles appliquées sur les trigger points ont une influence positive et non négligeable sur l'évolution du traitement.

Les résultats positifs de notre étude nous encouragent à étendre celle-ci sur un échantillon plus large et devrait faire l’objet d’un suivi sur une plus longue période.

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