Comment évoluent les
lombalgies aiguës communes?
Jean-Pierre Valat
Université François Rabelais, Faculté
de Médecine de Tours, 2b, boulevard Tonnellé, F37032 TOURS CEDEX
Il est volontiers
admis que les lombalgies communes ont une évolution rapidement favorable dans
la grande majorité des cas, et que 90% des épisodes lombalgiques
guérissent en 4 à 6 semaines. Les recommandations récentes pour leur prise en
charge, basées sur l’évidence scientifique, en font état [1,2]. Les lombalgies
communes sont classées, en fonction de leur durée d’évolution en aiguës (1 à 4
semaines), subaigües (2 à 12 semaines) et chroniques (au delà de 7 à 12
semaines).
Certaines études
publiées confirment certes l’évolution rapidement favorable des épisodes de
lombalgie aiguë. Ainsi une étude française publiée il y
a 10 ans [4], concluait que chez des patients consultant en médecine générale pour
une lombalgie aiguë évoluant depuis moins de 72 heures (sans épisode lombalgique
dans les 3 mois précédents) et suivis 3 mois, 90% étaient guéris en moins de 2
semaines, 98% en moins de 2 mois. La reprise de travail était un peu plus
lente. Parmi les facteurs pronostiques péjoratifs on notait les antécédents de
lombalgie chronique, l’intensité des douleurs et surtout de la gêne fonctionnelle
initiale, les facteurs médico-légaux (accident du travail), et pour la reprise
des activités professionnelles l’insatisfaction au travail (et non la nature du
travail)
Nous même dans une
étude de 2487 patients consultant pour un épisode de lombalgie évoluant depuis
moins de 8 jours, âgés de 20 à 55 ans, en activité
professionnelle [5], avions noté qu’après 6 à 8 semaines 61% étaient guéris,
33% améliorés, et 6% seulement stables ou aggravés, ce qui était en accord avec
les données classiques de la littérature (moins de 10% d’évolution chronique).
Parmi les facteurs pronostiques péjoratifs nous avions relevé les antécédents
de lombalgie chronique, l’existence de douleurs des membres inférieurs, l’importance de la gêne fonctionnelle initiale, et la durée de
l’arrêt de travail initialement prescrit. Il faut cependant noter l’ambiguïté
du terme " amélioré ", un patient pouvant
être notablement amélioré tout en gardant une douleur et une gêne fonctionnelle
significative. D’autre part le suivi dans ces 2 études était probablement trop
court pour pouvoir apprécier la fréquence des lombalgies récidivantes
Une étude
australienne récente [6] semble confirmer le pronostic favorable des lombalgies
aiguës en le nuançant un peu toutefois. Il s’agit d’une
étude de cohorte destinée à apprécier l’évolution selon les modalités de prise
en charge (traditionnelle ou adaptée aux recommandations récentes) de 520 patients
lombalgiques depuis moins de 3 mois (sans antécédent lombalgique dans les 3
mois précédents), sans conflit médicolégal, suivis 1 an. On y constate une
nette amélioration de toutes les plaintes initiales au troisième mois
Moins de la moitié
des patients ont encore une gêne fonctionnelle après 3 mois, 70% ne
reconsultent pas au delà de ce délai. Environ 65% se considèrent guéris après 3
mois, environ 70% après 6 et 12 mois. Environ 1/3 des patients seulement fait
l’objet d’un arrêt de travail, dont la durée médiane est de 3 à 5 jours. Des
rechutes surviennent dans 16% des cas dans les 6
premiers mois, environ 20% des cas dans l’année. L’évolution est meilleure, de
façon statistiquement significative, lorsque les modalités de prise en charge
sont adaptées aux recommandations récentes
L’étude d’une cohorte de 493 patients souffrant de lombalgie aiguë (sans
antécédent lombalgique dans les 3 mois précédents), suivis 1 an [7] confirme
que la durée médiane des symptômes est de 3 semaines, que 59% des patients ne
consultent qu’une fois, et 8% seulement reconsultent au delà du troisième mois
d’évolution. Et pourtant les patients qui se considèrent comme guéris
ne sont que 2% à la deuxième semaine d’évolution, 21% au troisième mois, et 25%
au douxième mois. Un âge de plus de 30 ans est un
facteur de pronostic défavorable. Ainsi, si cette étude confirme que plus de
90% des patients ne consultent plus au delà du troisième mois d’évolution, 1
sur 5 seulement se considère comme guéri, et ce taux n’est
encore que de 1 sur 4 après 1 an d’évolution
Une revue des
études épidémiologiques de patients lombalgiques suivis en médecine générale
[8] a dès 1996 sérieusement remis en cause le pronostic favorable de ces
épisodes. La douleur persiste chez 50% des patients après 1 mois (modérée chez
35%, sévère chez 15%), et 40% à 3 mois. Après 1 an plus de la moitié des
malades ne souffrent plus, mais 20% ont encore une douleur modérée, 13% une
douleur intense, 8% une douleur sévère. Un patient sur 4 se plaint de douleurs
plus d’un jour sur deux dans l’année de suivi, et répond ainsi à une des
définitions proposées pour la lombalgie chronique. La persistance de la douleur
ne suffit pas à définir un mauvais résultat, la persistance de la gêne
fonctionnelle est plus significative. Il y a cependant une corrélation entre
ces deux paramètres, les patients qui évaluent leur douleur à plus de 50% sur
l’instrument qui leur est soumis ayant presque constamment une gêne
fonctionnelle significative. Ainsi 20 à 25% des patients ont encore une incapacité
marquée après 1 mois, 15 à 20% après 1 an. Cette étude, comme la précédente,
confirme que les résultats s’améliorent très peu entre le troisième et le
douxième mois. En ce qui concerne les rechutes, 62% des patients ont au moins
une rechute dans l’année de suivi, 36% deux ou plus. Trente et un pour cent des
patients ont un nouvel arrêt de travail dans l’année de suivi, la durée d’absence
au travail étant de plus d’une semaine chez 28%, de
plus de deux semaines chez 18%. En définitive, après 1 an un malade sur trois
se plaint encore de douleurs au moins modérées, et un malade sur quatre d’une
invalidité substantielle
Deux méta-analyses
très récentes confortent ces données. La première [9] a compilé 36 études
épidémiologiques publiées entre 1981 et 1999, concernant des patients souffrant
de lombalgie aiguë et suivis au moins 1 an
Après 1 an, 62%
(42 à 75) des patients continuent à souffrir. Dans l’année de suivi 44 à 78%
des patients ont au moins une rechute. Après 6 mois 3 à 40% des patients sont
encore en arrêt de travail, et durant l’année de suivi 26 à 37% ont un nouvel
arrêt de travail. Les facteurs de pronostic péjoratifs sont surtout les
antécédents lombalgiques, l’existence de douleurs des membres inférieurs, l’ancienneté des symptômes au début de l’étude. La seconde
[10] est une étude de 15 cohortes inceptives de
patients lombalgiques aigus (avec ou sans irradiations dans les membres
inférieurs) suivis au moins 3 mois. Les douleurs s’améliorent en moyenne de 58% (12 à 84) en 1 mois, mais s’améliorent peu dans
les 2 mois suivants, et persistent pratiquement inchangées entre le troisième et
le douxième mois. L’amélioration de l’invalidité est à peu près identique :
elle est en moyenne de 58% (33 à 83) durant le premier
mois. Le travail a été repris dans 82% (73 à 91) des cas
après 1 mois, 93% (91 à 96) après 6 mois (encore faut-il souligner
l’imprécision de ce critère, la reprise pouvant n’être que temporaire, et le
travail repris différent du travail initial). Au moins une rechute survient
dans 26% (19 à 34) des cas durant les 3 premier mois, 73%
(59 à 88) dans l’année
Au total le
pronostic des lombalgies communes aiguës n’est certainement pas aussi bon qu’on l’a dit et il est bien excessif de dire que 90% des
épisodes guérissent en 4 à 6 semaines. Après 1 an d’évolution, environ un
malade sur trois a toujours des douleurs modérées ou sévères, un malade sur
quatre une invalidité marquée. Même si les patients consultent peu au delà du
troisième mois d’évolution, ils ne sont pas pour autant en majorité guéris
L’amélioration est
importante durant le premier mois d’évolution, mais seulement discrète entre le
premier et le troisième mois, et pratiquement nulle entre le troisième et le
douxième mois. C’est dire que la prise en charge d’une lombalgie aiguë doit
être précoce et maximale dès les premières semaines. Comme d’autres, ces
données confirment que le " cap critique " se situe entre la sixième et
la huitième semaine d’évolution : un malade peu ou pas
amélioré à ce stade a de grandes chances de le rester. Le temps n’est plus ou
l’attentisme était de mise selon le principe que " toute lombalgie commune
finissait par guérir "
Ces données
montrent aussi l’inadaptation de nos critères
d’évaluation de la lombalgie commune. L’évaluation de la douleur n’est pas
suffisante (encore qu’une douleur estimée à plus de 50% soit régulièrement
accompagnée d’une incapacité fonctionnelle notable), le critère de reprise du
travail est trop imprécis. L’évaluation fonctionnelle semble meilleure. On
dispose maintenant d’instruments simples et fiables pour l’évaluer et ils
doivent être systématiquement utilisés en pratique
Enfin la classification
actuelle des lombalgies ne correspond pas aux données observées en pratique.
Dans la majorité des cas, la lombalgie commune est une
affection récurrente, et non aiguë ou chronique selon les critères habituels.
Les classifications actuelles sont inadéquates car elles ignorent les lombalgies
récidivantes. La littérature scientifique justifie, dans les cas
épisodiques récidivants, une approche différente de celle des cas aigus ne
serait-ce que par leur fréquence et parce que les antécédents lombalgiques sont
un facteur de pronostic défavorable retrouvé dans pratiquement toutes les
études. Ces lombalgies récidivantes doivent donc être désormais isolées et
faire l’objet d’études scientifiques spécifiques
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