Les traitements
médicamenteux de la lombalgie
Sylvie Rozenberg
Service de
Rhumatologie
GH
Pitié-Salpêtrière 75013 PARIS FRANCE
Groupe Rachis de
sylvie.rozenberg@psl.ap-hop-paris.fr
Les traitements de
la lombalgie ont pour objectifs de réduire la douleur, restaurer la capacité
fonctionnelle, diminuer l’impact de la maladie pour le patient et pour la
société. Les traitements sont divers : médicaments, traitements physiques, infiltrations,
prise en charge psychologique, éducation, chirurgie dans certains cas restreints. Il apparaît donc comme une évidence que le
traitement médicamenteux ne représente qu’une part de la prise en charge du
patient lombalgique qui donc être plus globale y compris à la phase aiguë.
Il existe de
multiples " guidelines " pour la prise en charge de la lombalgie en soins
primaires. Il s’agit de synthèses des essais randomisés publiés. Les
recommandations les plus récentes sont européennes et concernent la lombalgie aiguë
(1). Ces recommandations sont résumées dans la figure 1 Concernant la lombalgie
chronique, les recommandations de l’ANAES (2) sont résumées dans la figure 2.
Nous allons
examiner les données de la littérature concernant l’efficacité de ces diverses
classes thérapeutiques.
Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens
Van Tulder (3) a
réalisé en 2000 une synthèse des essais randomisés avec les AINS dans la
lombalgie dans la "Cochrane Collaboration Back Review Group ". Les
résultats de cette analyse permettent de noter que :
un tiers des études (16/51) sont de qualité méthodologique élevée. Par
comparaison au placebo, dans la lombalgie aiguë, les résultats poolés de 3
études inclues dans une méta analyse indiquent une différence non significative
sur la différence d’intensité douloureuse. Ces études étaient hétérogènes sur
le plan statistique.
Une analyse
qualitative a donc été conduite aboutissant aux résultats suivants : le risque
relatif poolé d’amélioration globale après une semaine est significatif en
faveur des AINS [RR 1.24 (IC 95% : 1.10-1.41)] ; de même que le résultat sur le
recours aux antalgiques de secours °[RR 1.29 (IC 95% :
1.05-1.57)]. Dans les études comparant AINS et paracétamol, les résultats sont
discordants dans 4 études (3 négatives, 1 positive). Il n’y a pas de données concluantes
concernant l’efficacité dans la lombalgie chronique dans cette revue. Il n’y a
pas de données pour recommander un AINS plutôt qu’un autre, ni
d’arguments pour une voie d’administration autre que per os.
Depuis cette revue
de 2000, plusieurs travaux apportent des éléments en faveur de l’efficacité des
AINS Cox 2 sélectifs dans la lombalgie chronique. Le rofecoxib 25 et 50 mg a
été comparé au placebo dans 2 études similaires ayant inclus au total 690
patients lombalgiques chroniques (4). La lombalgie évoluait depuis 12 ans en moyenne et son intensité à l’inclusion était de
-2.3 p<0.001.
L’effet du traitement était diminué avec l’augmentation de l’anxiété (
Les antalgiques
Aucun essai du
paracétamol versus placebo n’a été identifié dans la lombalgie aiguë. Les
antalgiques de niveau I sont cependant recommandés
dans la lombalgie aiguë, comme dans la lombalgie chronique. Leur efficacité
sembler admise par l’usage, ainsi que par analogie avec d’autres
affections rhumatismales comme l’arthrose.
Le tramadol a fait
l’objet de plusieurs études spécifiques dans la lombalgie. Une étude randomisée
a comparé le tramadol au placebo sur 4 semaines, après une phase de run in en
ouverte identifiants les patients tolérants au traitement (6).
Le critère
principal, aire sous la courbe des interruptions thérapeutiques pour inefficacité,
était statistiquement significatif en faveur du tramadol (20.7% d’interruptions
dans le groupe tramadol versus 51.3% dans le groupe placebo p<0.0001). Les
scores de douleur, de fonction et de satisfaction étaient de même en faveur du
tramadol. Des résultats similaires ont été obtenus avec l’association tramadol/paracétamol
versus placebo dans la lombalgie chronique avec un bon profil de tolérance (7).
La morphine a
libération prolongée a montré une efficacité sur la douleur chronique non
cancéreuse (dont environ la moitié de lombalgiques chroniques), mais sans effet
significatif sur la fonction et l’état psychologique.
L’oxycodone a été
utilisée dans une étude randomisée ouverte par comparaison au naproxène. Cet
antalgique s’est avéré efficace sur la douleur, avec un résultat meilleur si
une titration était effectuée (8). Ces antalgiques doivent être utilisés avec
les précautions d’usage.
Les corticoïdes
Il n’y a pas d’études ayant démontré l’efficacité des corticoïdes oraux ou
intramusculaire dans la lombalgie. Un travail récent a comparé l’effet d’un
bolus de 500 mg de méthylprednisolone versus placebo dans la lombosciatique (9).
Aucune différence
n’a été notée à court (1,2, 3 jours) ou à moyen (1
mois) terme entre les 2 groupes.
Les myorelaxants
Van Tulder (10) a
réalisé en 2003 une synthèse des essais randomisés avec les myorelaxants dans
la lombalgie. L’utilisation de cette classe de
médicaments est controversée mais cependant très utilisée. Trente essais
randomisés ont été analysés dans cette revue. Pour les benzodiazépines
comparées au placebo, le risque relatif de soulagement de la douleur lombaire
aiguë après 2 à 4 jours était de 0.80 (IC 95% 0.71-0.89), celui de l’efficacité
globale de 0.49 (IC 95% : 0.25-0.95). Des résultats
significatifs ont aussi été mis en évidence dans la lombalgie chronique. Les
effets secondaires étaient par contre plus fré- quents, incitant à limiter la
prescription des benzodiazépines à un traitement de courte durée. Les
myorelaxants non benzodiazépines évalués dans cette revue sont des produits non
disponibles en France (cyclobenzaprine, tizanidine, chlormezazone). Tüzün et
col. se sont intéressés à l’effet de la
thiocolchicoside en 2 injections intramusculaires quotidiennes versus placebo
dans la lombalgie aiguë (11). Un effet significatif est apparu au troisième
jour sur l’intensité douloureuse, la consommation de paracétamol et la souplesse rachidienne au cinquième jour.
Les
anti-dépresseurs
L’effet antalgique
des antidépresseurs, et particulièrement sérotoninergiques, sur la douleur
neuropathique est controversé. Salerno et col. ont
effectué une revue des essais randomisés versus placebo dans la lombalgie de
plus de 2 mois d’évolution (12). Neuf études ont été recensées
: 2 études avec un inhibiteur de la sérotonine, 7 avec des composants
hétérocycliques ou tricycliques. Les antidépresseurs étaient prescrits comme
traitement adjuvant avec poursuite des antalgiques. La durée moyenne
des études était de 6.8 semaines, l’ancienneté moyenne de la lombalgie de 10
ans ; la différence moyenne standardisée de l’amélioration de la douleur [0.41
(IC95% 0.22_0.61)] était en faveur des antidépresseurs ;
celle de la fonction était non significative [0.24 (IC95% - 0.21_0.69)]. Les
effets secondaires étaient plus fréquents dans les groupes traités par
antidépresseurs (22% vs 14% p=0.01). Dans une étude
ouverte testant l’efficacité de la clomipramine par voie intra-veineuse en
hospitalisation pendant 10 jours puis per os à domicile pendant 20 jours,
l’efficacité globale du traitement a été considérée comme un succès par 76% des
patients (13). La réponse était meilleure chez les patients non dépressifs. Les
scores hypochondrie, hystérie et dépression du MMPI étaient significativement
plus faibles à l’inclusion chez les patients considérés en succès.
Les anti TNFa
L’implication du
TNFa dans la physiopathologie de la lombosciatique par hernie discale a conduit
à envisager une nouvelle approche dans le traitement de ce sous groupe très
ciblé de lombalgie. Deux études pilotes ouvertes ont été publiées à ce jour.
L’une a testé une perfusion d’infliximab 3mg/kg chez 10 patients ayant une
sciatique sévère (14). La douleur était réduite de 50% une heure après la
perfusion, 60% des patients étaient sans douleur à 2 semaines, tous avaient
repris le travail à un mois. L’autre a testé l’étanercept
(3 injections sous cutanées à 3 jours d’intervalle) (15). Des améliorations de
l’ordre de 80% pour la douleur sciatique, 70% pour les scores d’Oswestry et
Roland Morris étaient notées à 6 semaines. Ces résultats doivent être confirmés
par des essais randomisés et un suivi à long terme du résultat.
En conclusion
Il existe des
médicaments efficaces pour traiter la lombalgie et la lombosciatique.
Des associations
diverses peuvent être réalisées pour optimiser le résultat sur la douleur.
Certains, comme les anti TNF, sont des perspectives d’avenir dont le champ doit
être exploré. Le traitement médicamenteux s’intègre dans une prise en charge
multidisciplinaire et doit être évalué sur des critères les plus objectifs
possibles.
Figure 1: Résumé
des recommandations européennes pour le traitement de la lombalgie aiguë non
spécifique
- donner une information adéquate et réassurer le patient
- ne pas prescrire
le repos
- encourager les
patients à rester actif et poursuivre les activités normales de la vie
quotidienne incluant le travail si possible
- prescrire des
médicaments si nécessaire pour soulager la douleur, de préférence à intervalles
fixes ; choisir d’abord le paracétamol puis les
anti-inflammatoires non stéroïdiens
- en cas d’échec du paracétamol ou des AINS, prescrire des
myorelaxants en courte cure seuls ou associés aux AINS
- envisager des
manipulations vertébrales (ou référer pour) en cas
d’incapacité à la reprise des activités quotidiennes
-l a prise en charge dans un traitement multidisciplinaire peut être une
option pour les travailleurs ayant une lombalgie subaiguë et un arrêt de travail
de plus de 4-8 semaines.
Figure 2:
Recommandations de l’ANAES pour le traitement médicamenteux de la lombalgie chronique
- le paracétamol
peut être proposé , bien qu’il n’existe pas d’étude
attestant de son efficacité antalgique dans cette indication (posologie de
4grammes/jour en 4 prises).
- l’effet
antalgique des AINS proposés à titre antalgique n’a pas été évalué. Les
patients doivent être informés de la nécessité de ne pas associer à un autre
AINS.
- les AINS à doses
anti-inflammatoire peuvent être prescrits à visée antalgique chez un patient
ayant une lombalgie chronique. Le traitement doit être de courte durée.
- les antalgiques de niveau II réduisent la douleur du lombalgique. Ils
peuvent être proposés après échec des antalgiques de
niveau I.
- l’utilisation
des antalgiques de niveau III (opioïdes forts) peut
être envisagée au cas par cas et en respectant les contre-indications. Ce type de traitement s’adresse aux patients pour lesquels les
autres modalités thérapeutiques ont échoué, après élimination d’un contexte
dépressif. La durée doit être limitée et l’arrêt progressif.
- parmi les
myorelaxants, seul l’effet antalgique du tetrazepam a fait l’objet
d’une étude dans la lombalgie chronique. Ces médicaments peuvent être prescrits
préférentiellement chez un patient ayant une recrudescence douloureuse, sans
dépasser 2 semaines de traitement.
- les
antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgique modeste et les inhibiteurs
de recapture de la sérotonine apparaissent sans effet.
Références
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