Traitements
conservateurs de la lombalgie
Marco Tomasella
Médecine de
l’Appareil Locomoteur et Revalidation Fonctionnelle
Service du Prof.
J.- M. CRIELAARD - C.H.U. Liège
La lombalgie, avec
ou sans irradiation aux membres inférieurs, constitue un symptôme relevant le
plus souvent de rachialgie dite commune et s’inscrivant dans le contexte d’une
détérioration dégénérative discale et/ou articulaire postérieure, d’un
dérangement inter-vertébral mineur ou d’une composante musculaire fonctionnelle.
Les objectifs de
la massokinésithérapie et de la physiothérapie dans le domaine de
la pathologie vertébrale commune ambitionnent de maîtriser le symptôme à court
terme et prévenir les récidives d’épisodes aigus, d’améliorer la gestion de la
douleur, de limiter le retentissement fonctionnel, de lutter contre le passage
à la chronicité et de faciliter l’utilisation d’un dos détérioré anatomiquement.
Le massage constitue souvent
la toile de fond des séances de kinésithérapie :
- Pressions
glissées superficielles ou profondes (effet sédatif sur les plans superficiels
et rôle excitant sur le tonus du muscle sous-jacent);
- Pressions
locales (effet de chasse circulatoire, action sédative et myorelaxante sur les
points gâchettes musculaires);
- Pétrissage
(action combinée de pression-étirement des tissus,
type palperrouler, favorisant l’assouplissement et le drainage de l’infiltrat
cellulalgique réflexe);
- Frictions
(mobilisations des plans cutanés par rapport aux plans profonds avec action
sédative sur les insertions musculo-tendineuses et ligamentaires dans leur variante du Massage Transverse Profond de Cyriax) ;
- Kinébalnéothérapie
( massage sous l’eau à l’aide de jets de pression variable).
La thermothérapie
superficielle, appliquée soit par rayonnement infra-rouge, soit par conduction de fango
(boue chaude volcanique à 45°- 48°), de parafango (mélange de boue et de paraffine
à 50°-55°) ou de Hot-pack, permet une vasodilatation artériolaire,
l’élimination de catabolites cellulaires (CO2, acide lactique) et favorise
l’apport énergétique et nutritif. Elle exerce un effet sédatif local par
action directe sur les récepteurs cutanés et profonds, et une action
myorelaxante par effet direct et circulatoire. Il s’agit d’un traitement de
choix pour combattre la contracture musculaire des épisodes aigus de lumbago.
La diélectrolyse
médicamenteuse consiste au transport d’ions médicamenteux (CaCl2, Ki, Histamine, Ains gel)
au travers de la peau au moyen du courant électrique galvanique. Elle s’adresse
aux lésions musculo-ligamentaires superficielles.
Les ultrasons produits par la
vibration d’un cristal piézo-électrique s’appliquent en mode continu pour leurs
effets antalgique et thermique ( action sur les cordons myalgiques réflexes) et
en mode pulsé pour leur action fibrinolytique (apophysite épineuse ou iliaque,
ligamentite inter-épineuse, ilio-lombaire ou sacro-iliaque ).
L’électrothérapie
antalgique fait référence aux courants " T.E.N.S. " et endorphinique.
Le Tens ou
transdermal electroneural stimulation active les mécanismes de " priorisation
" du gate control. Ce sont des courants d’impulsions
bidirectionnelles à front raide, de basse fréquence 50 à 150 Hz et de
brève durée de l’ordre de 30 à 70 μsec. L’effet antalgique se manifeste
rapidement (en 10 min.
environ ), dure de
plusieurs minutes à plusieurs heures . Son effet non-prolongé en réserve
l’usage pour les douleurs musculo-squelettiques aiguës et localisées.
Le courant
endorphinique favorise la sécrétion de peptides opioïdes. Ces molécules contrôlent au
niveau médullaire la libération de substance P, médiateur de la transmission
des messages douloureux, et interviennent aussi au niveau du tronc cérébral
dans le contrôle de la douleur. La libération d’endorphines résulte
d’impulsions bidirectionnelles à front raide mais à très basse fréquence de
4 à 6 Hz avec une durée d’impulsion prolongée de l’ordre de 200 à 500
μsec. L’effet antalgique ne se manifeste pas avant 20 à 30 minutes. Il peut
durer plusieurs heures, voire une journée ou plus. Ce
mode de stimulation à effet durable est indiqué pour les douleurs
chroniques et diffuses, musculosquelettiques ou neurologiques. C’est
probablement le seul traitement de physiothérapie dont l’utilisation est
réellement recommandée dans la lombalgie (Ghoname et al.,
1999 ; Roques, 2003) .
Les ondes courtes ( courants de
haute fréquence de 28 MHz) et les microondes ou radar ( ondes
électromagnétiques de 2450 MHz) ont un effet d’échauffement tissulaire sur 4 à
Les soft-lasers n’ont pas
véritablement apporté en physiothérapie la preuve d’une efficacité clinique
significative, même si des effets biologiques expérimentaux ont pu être mis en
évidence.
Les méthodes de
massokinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent
perçues comme sédatives par le patient. Il n’existe cependant aucune preuve de
leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique. Ces
méthodes ne sont qu’adjuvantes aux programmes de rééducation et ne doivent dès
lors pas résumer la séance de traitement.
Les méthodes et
techniques de kinésithérapie sont nombreuses.
Quels sont les
objectifs recherchés?
- action
antalgique à court terme ( les mobilisations passives utilisent l’effet antalgique
de l’étirement dans le sens de la non douleur);
- développement
des capacités d’autosédation ( apprendre au rachialgique à " à
composer avec " son dos malade en respectant les règles d’économie
vertébrale );
- amélioration
des performances musculaires péri-rachidiennes et abdominales;
- rééducation
de la mobilité rachidienne cervicale, lombaire et pelvi-fémorale;
- proprioception
cervico-trapézienne ou lombo-pelvienne;
- stabilisation
des articulations intervertébrales;
- modification
des postures;
- développement
de la condition physique générale.
Dans les
techniques de rééducation proprement dite, les programmes d’exercices en
cyphose (flexion lombaire de Williams), en lordose (extension lombaire de
Cyriax d’abord puis réactualisée par MacKenzie), le
verouillage lombaire en position intermédiaire élaboré par Troisier et la
rééducation proprioceptive lombo-pelvienne donnent des résultats généralement
positifs à court terme mais ne se maintenant pas à long terme; il n’y a pas de
différence selon la méthode.
Les programmes de
reconditionnement global à l’effort semblent donner
des résultats positifs à long terme, en particulier sur l’amélioration de la
réinsertion socio-professionnelle.
Le stretching est
souvent inclus dans les programmes de rééducation en mettant progressivement en
tension des groupes musculaires supposés rétractés ou trop courts. C’est le
principe de la rééducation posturale de Mézières où ce mode thérapeutique tente
de rétablir l’harmonie et l’équilibre des segments vertébraux au travers de la
restauration de l’extensibilité des groupes musculaires hypertoniques
(paravertébraux et sous-pelviens postérieurs, psoas-iliaque, diaphragme) avec simultanément
renforcement des muscles hypotonique (précervicaux, abdominaux, quadriceps).
Les manipulations
vertébrales consistent en un mouvement forcé portant brusquement les éléments
articulaires au-delà de leur jeu physiologique habituel sans dépasser les
limites anatomiques. Il s'agit d'un mouvement de très faible amplitude, de très haute vélocité provoquant un phénomène de cavitation
au sein des articulations inter-apophysaires postérieures, responsable du
craquement accompagnant la manipulation vertébrale.
L'indication
générale est une dysfonction vertébrale, segmentaire, douloureuse, bénigne,
réversible, mécanique ou réflexe. Cette douleur spontanée et provoquée par
les manoeuvres de l'examen segmentaire local ou projetée dans le métamère
correspondant et intitulée syndrome
cellulo-téno-myalgique a été décrite par R. Maigne sous le terme de dérangement intervertébral mineur (DIM).
Bien que les
résultats des études les plus sérieuses soient prometteurs, l'efficacité des
manipulations vertébrales n'est pas encore démontrée de façon convaincante.
Leur mode d'action est peut être mécanique sur le disque et l'articulation inter-apophysaire
postérieure, mais surtout neurologique. Les manipulations vertébrales
pourraient être assimilées à une technique analgésique de contre-stimulation ou
contre-irritation comme quelques techniques de massage, l'acupuncture ou
certaines techniques d'électrothérapie. Les manipulations vertébrales
permettraient de renforcer le contrôle segmentaire médullaire de la douleur
(gate control de Wall et Melzack) grâce à une stimulation intense des mécano-récepteurs
articulaires, tendineux, ligamentaires, cutanés et des fuseaux
neuro-musculaires très nombreux au niveau rachidien.
L’école du dos représente une
approche thérapeutique différente de l’approche classique,
parce qu’elle comprend un enseignement dirigé vers le patient et associe
différents thérapeutes. Le participant prend part
active à son traitement en veillant à respecter et appliquer les règles
d’économie rachidienne et en modifiant son comportement gestuel et postural au
quotidien. L’approche école du dos nécessite des " guidelines " et des méthodes d’évaluation afin de mieux apprécier
son efficacité en termes de bénéfice pour le patient en tant qu’individu et en
termes de réduction des frais de santé pour la société. Il n’existe pas à ce
jour d’argument formel pour penser que les écoles du dos dans ce concept éducatif
constituent à elles-seules une méthode de prévention secondaire de la lombalgie.
Les orthèses
lombaires, souples ou rigides, ont un effet d’immobilisation relative en évitant les
positions extrêmes, un effet de rappel de la posture,
mais aussi un effet placebo par sensation de sécurité. Les orthèses lombaires
sont largement utilisées dans la pratique médicale. La spécificité des effets
physiologiques ou biomécaniques de ces orthèses rachidiennes n' est pas
précisément définie. Les données de la littérature sont assez controversées sur
leur bénéfice thérapeutique. Il n'y a pas d'évidence scientifique sur leur
efficacité comme moyen de prévention primaire chez le
sujet à risque au travail. Il existe quelques arguments en faveur d'un effet
bénéfique pour une prévention secondaire. Dans la lombalgie aiguë, ces orthèses
ne montrent pas de supériorité thérapeutique par rapport aux autres traitements.
Les tractions
vertébrales pourraient agir en augmentant l’interligne intervertébral et
inter-articulaires postérieures (traction manuelle rythmée sur la respiration, traction
au lit avec système de poids-poulie, traction sur table mécanisée, …).
Conclusions
Les traitements
physique et fonctionnel du sujet lombalgique s’orientent aujourd’hui davantage
vers une prise en charge globale. Les études concernant les agents physiques
antalgiques donnent des résultats très contrastés. Il n’y a actuellement ni de certitude scientifique pour les rejeter ni d’argument
significatif pour les utiliser largement. Les programmes de rééducation associant,
en prise en charge individuelle, renforcement et étirement musculaires ont démontré
leur efficacité à court terme. Les programmes de
reconditionnement à l’effort dispensés en groupe au sein de structures
multidisciplinaires plus étoffées apparaissent plus performants pour une
reprise des activités socio-professionnelles, en améliorant les capacités
musculaires et la condition physique générale, tout en respectant les mesures
d’épargne rachidienne.
Références:
- Maigne R.
Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine
rachidienne. Expansion Scientifique Française, 1989.
- Revel M.
Massokinésithérapie dans les lombalgies communes. Annales de Kinésithérapie ; 24
(5) : 211-24, 1997.
- Ghoname EA.,
Craig WF., White PF. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain.
JAMA ; 281:818-23, 1999.
- Roques C.-F.
Agents physiques antalgiques. Données cliniques actuelles. Annales de Réadaptation
et de Médecine Physique ; 46 :565-77, 2003.
- Borenstein DG.,
Wiesel SW., Boden SD. Low back and neck pain.
Comprehensive diagnosis and management. Saunders, 3th
Edition ; IV (19) : 771-842, 2004.