Troubles du sommeil et
lombalgie chronique
Marc Marty
Service de
rhumatologie Hôpital Henri Mondor Créteil 94 000 France
Section Rachis -
Société Française de Rhumatologie (SFR)
Les relations
entre douleurs (aiguës et chroniques) et qualité du sommeil sont à double sens.
Les troubles du sommeil peuvent majorer les douleurs et cellesci peuvent
provoquer des troubles du sommeil. Des études expérimentales animales et
d’autres réalisées chez l’homme montrent bien ces interactions réciproques (6,8,14,15,16). Les altérations du sommeil sont différentes en
fonction des syndromes douloureux auxquelles elles
sont associées (céphalée, migraine, arthrose, polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite ankylosante, lombalgie chronique, syndrome de fatigue
chronique, fibromyalgie, syndrome somatiforme, syndrome du colon irritable).
Les données de la littérature dans ce domaine sont encore fragmentaires (14).
Les lombalgies
chroniques et les troubles du sommeil sont des problèmes de santé très
fréquents, aussi il n’est pas surprenant que les 2 conditions puissent co-exister.
Toutefois leur
association pose trois questions:
1/ les 2
phénomènes sont-ils associés de façon plus fréquente qu’ils ne doivent l’être ?
2/ un facteur
(troubles du sommeil ou lombalgie chronique) est-il la conséquence de l’autre
ou ces 2 phénomènes résultent-ils de causes communes?
3/ quels
mécanismes peuvent expliquer leur éventuelle relation?
Nous fournirons
dans ce travail les éléments disponibles dans la littérature et ceux d’une
étude récemment conduite par
1. Question 1: les
troubles du sommeil et les lombalgies chroniques sont-ils associés de façon
plus fréquente qu’ils ne doivent l’être?
Atkinson et al.
(3) rapportent une prévalence de 50 % de troubles de sommeil chez 51 patients
lombalgiques chroniques (utilisation du University of California Back Pain
sleep questionnaire). Cette fréquence des troubles du sommeil peu différente de
celle observée dans la population générale (11), le caractère non comparatif de
l’étude et le nombre limité de cas rendent ces résultats
peut pertinents.
Harman K et al.
(7) ont étudié chez 4 patients lombalgiques chroniques déprimés, 10 patients
lombalgiques chroniques non déprimés et chez 11 patients témoins les troubles
du sommeil et les tracés d’électroencéphalographie pendant 4 nuits
consécutives. Les auteurs ont mis une altération de la qualité du sommeil chez
les patients lombalgiques chroniques en utilisant le PSQI (Pittsburgh Sleep
Questionnaire Index).
En fait à
l’exception de l’étude de Harman et al. (7), dont le nombre de patient était
très petit, à notre connaissance aucune étude comparative incluant un nombre important de patients publiée ne permet de fournir des
éléments probants de réponse à la question 1.
Le but de cette
étude exploratoire, épidémiologique, transversale, et de
type cas témoins était d’évaluer la prévalence des troubles du sommeil dans une
population de patients lombalgiques chroniques par rapport à une population de sujets
non lombalgiques appariés pour l’âge et le sexe.
Pour être inclus
les patients devaient satisfaire aux critères d’inclusion suivant: - pour les
patients lombalgiques chroniques: age supérieur à 18 ans,
lombalgie chronique définie par la présence de douleurs lombaires évoluant
depuis de plus 12 semaines, d’origine non spécifique et sans irradiation au
dessous du genou [catégorie 1 et 2 de
- pour les témoins
: age supérieur à 18 ans, appariement pour l’age
(différence d’age inférieure à 5 ans) et le sexe avec les patients, absence
d’antécédents de lombalgie chronique et absence de lombalgie dans les 3 mois
précédents l’étude.
Les patients en
état dépressif caractérisé, ayant une pathologie associée sauf une HTA, une
hypercholestérolémie ou un diabète non insulino dépendant ne pouvaient pas être
inclus La qualité du sommeil a été exploré par l’index de qualité du sommeil de
Pittsburgh (PSQI) (5). Cet index explore les troubles du sommeil du mois
précédent.
Cet index comprend
19 questions regroupées dans 7 composantes.
Dans chaque
composante un score de 0 indique qu’il n’y a aucune difficulté et un score de 3
que le problème est sévère. Le sept composantes sont additionnées pour donner un score global allant de 0 à 21. Les 7 composantes
sont la qualité subjective du sommeil; la latence du sommeil; la durée du
sommeil; l’efficacité du sommeil; les troubles du sommeil; la prise
d’hypnotique; le mauvais fonctionnement diurne. Pour les patients lombalgiques
chroniques : le retentissement de la douleur a été exploré par le DRAD (Douleur
du Rachis : Autoquestionnaire de Dallas). Cet
auto-questionnaire (10) comprend 16 questions et explore le retentissement de
la douleur sur 4 dimensions : activités quotidiennes
(7 questions), travail et loisirs (3 questions), anxiété dépression (3
questions), activités sociales (3 questions). Un score de 0 à 100 est calculé pour
chacune des dimensions. La version française a été
validée dans la lombalgie chronique (12).
Cent un (101)
patients lombalgiques et 97 patients témoins ne souffrant pas de lombalgie ont
été inclus.
Les principaux
éléments susceptibles d'agir sur la lombalgie ou d'altérer
la qualité du sommeil n’étaient pas statistiquement différents entre les 2
groupes.
Le PSQI était
significativement plus élevé chez les patients lombalgiques que chez les
patients témoins (10,9 ± 4,9 vs 4,7 ± 3,2;
p<0,0001). Cette différence du score global s'exprimait dans chacune des
sept composantes. Plus le retentissement de la douleur lombaire était important sur la vie quotidienne (sur les quatre aspects du
DRAD) plus les troubles du sommeil étaient intenses (P< 0,0001). Les
résultats de cette étude cas/témoins montrent que l'existence
d'une lombalgie chronique est associée à une altération significative du sommeil
des patients par rapport aux témoins et que cette altération est
proportionnelle au retentissement de la lombalgie sur la vie quotidienne des patients.
2. Question 2: un
facteur (troubles du sommeil ou lombalgie chronique) est-il la conséquence de
l’autre ou ces 2 phénomènes résultent-ils de causes communes?
Aucune prospective
ne permet de répondre à cette question. Toutefois, des éléments de réponses
figurent parmi ceux fournis pour répondre à la troisième question.
3. Question 3:
quels mécanismes peuvent expliquer la relation entre les 2 conditions?
Troubles du
sommeil et douleur chronique sont des phénomènes chroniques et complexes (6,13, 14, 15,16). Les résultats des études suggèrent de complexes interactions réciproques entre eux et quelques
hypothèses peuvent être formulées.
3.1 Quatre études
ont étudié spécifiquement les relations entre lombalgie chronique et troubles
du sommeil et fournissent des résultats fragmentaires.
Meneffe et al.
(13) ont mis en évidence une association étroite entre l’incapacité fonctionnelle
liés à la lombalgie chronique et les troubles du sommeil. Les relations entre
douleurs rachidiennes chroniques et troubles du sommeil ont été étudiées chez
167 patients consultant dans un centre anti-douleur et présentant des douleurs
rachidiennes d’origine non spécifique ou après
laminectomie.
Les auteurs ont
montré que la qualité du sommeil et le temps d’endormissent étaient affectés
principalement par une incapacité fonctionnelle diminuée (composante du SF 36),
et à moindre degré par une longue durée de la douleur, et un age jeune.
L’intensité douloureuse et l’humeur étaient peu associées aux troubles du
sommeil dans cette étude.
Lavie et al.(9)
ont mis en évidence le rôle de la dépression et que peu d’anomalies sur les
électroencéphalogrammes du sommeil étaient identifiées chez les lombalgiques
chroniques. Treize patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, 9 de
lombalgiques chroniques, et 9 en bonne santé ont été inclus dans cette étude.
La qualité du sommeil était altérée chez les patientes ayant une polyarthrite rhumatoïde,
alors que les tracés n’étaient pas significativement différents entre les
lombalgiques chroniques et les témoins. Une bonne satisfaction du sommeil était
corrélée négativement à un haut niveau de dépression et positivement à une
longue durée d’évolution. Les tracés polysomnographiques ont mis en évidence
une diminution du sommeil lent profond (stade 3 et 4) qui est le sommeil
récupérateur Harman K et al. (7) ont mis en évidence une relation entre la
dépression et les tracés d’électroencéphalographie du sommeil chez les
lombalgiques chroniques.
Les auteurs ont
étudié chez 4 patients lombalgiques chroniques déprimés, 10 patients
lombalgiques chroniques non déprimés et chez 11 patients témoins les tracés
d’électroencéphalographie pendant 4 nuits consécutives. Les auteurs n’ont pas
identifiés de désordres majeurs sur les tracés d’électroencéphalographie
chez les patients lombalgiques chroniques, bien qu’ils aient mis une altération
de la qualité du sommeil chez les patients lombalgiques chroniques.
Dans cette étude
les résultats observés sur le PSQI étaient les suivants: témoins 2,11 ± 1,17,
lombalgiques chroniques non déprimés 10,83 ± 1,41, lombalgiques
chroniques déprimés 13,75 ± 1,73. Des différences sur les tracés d’électroencéphalographie
ont été retrouvées entre les patients lombalgiques chroniques déprimés et non
déprimés. Les perturbations électriques nocturnes observées chez les
lombalgiques chroniques dans cette sont moins importantes que celles observées
dans d’autres pathologies douloureuses chroniques.
L’étude de la
section Rachis de
3.2 Hypothèses de
relation entre troubles du sommeil et lombalgie.
Des études
expérimentales suggèrent que la privation de sommeil peut augmenter les seuils
de douleurs chez des sujets sains. La diminution des ondes lentes du sommeil
(sommeil lent) serait plutôt responsable de cet effet alors que les effets de
la privation du sommeil paradoxal sont moins clairs (6,8,16).
Les mécanismes d’action de l’effet des perturbations du sommeil sur la douleur sont
complexes. Le manque de sommeil ou une mauvaise qualité de sommeil abaisserait
le seuil de douleur par des modifications neurobiologiques. Une diminution de
la sensibilité des récepteurs m et delta aux endorphines ou une réduction de la
sécrétion des endorphines pourraient se produire. Une privation prolongée de
sommeil paradoxal pourrait rendre le système sérotoninergique incapable de
permettre les phénomènes d’inhibition douloureuse provoquée par le système
opioïde (8). La modulation et la régulation du sommeil semblent partager des
systèmes neurobiologiques communs avec le phénomène de douleur chronique (8).
L’extrapolation de
ces données aux patients lombalgiques chroniques ne peut être qu’hypothétique.
Toutefois on ne peut s’empêcher pour certains patients de penser qu’il puisse
exister un lien " circulaire " entre douleur
chronique, inactivité, troubles du sommeil et dépression (1,6).
4. En pratique.
Causes ou
conséquences, les troubles du sommeil associés à une lombalgie chronique
(concomitamment ou non à une dépression, une fibromyalgie ou une autre
pathologie) doivent être pris en compte dans la prise en charge globale du patient
au même titre que la prise en charge de la douleur. L’ensemble des facteurs pouvant
être responsables des troubles du sommeil comme la prise excessive d’agents
excitants (café, tabac, alcool, médicaments…), anxiété, de
mauvaises conditions de sommeil (air, température, partenaire, qualité de
literie…), syndrome d’apnée du sommeil, co-morbidités doivent être considérés.
Des données de la
littérature suggèrent l’intérêt de programmes
cognitivocomportementaux pour le traitement de la fibromyalgie et d’autres
syndromes douloureux chroniques (16). Des perspectives de recherches existent
pour les lombalgies chroniques dans ce domaine.
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