ÉTUDE PROSPECTIVE AMBULATOIRE MULTIPRATICIEN DU LYMPHOEDEME DU MEMBRE SUPERIEUR APRES CANCER DU SEIN – À PROPOS DE 76 CAS.

Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C 
Oncologie 2005; 7:316-322

18 membres de l’Association française des masseurs Kinésithérapeutes pour la recherche et le Traitement des atteintes Lympho-veineuses (AKTL) ont associé leurs efforts pour analyser l’effet d’un traitement ambulatoire sur les œdèmes du bras secondaires au traitement du cancer du sein. Le travail a été publié sous la classique forme IMRAD (Introduction, Method, Results And Discussion) [1]. En voici les lignes directrices.

Un traitement de décongestion a été entrepris en ambulatoire sur une période de quatre semaines. Durant les deux premières semaines, les séances étaient d’abord quotidiennes (5x/sem.) ; parfois limitées à 4 ou 3 par semaine. Les deux dernières semaines n’en comptaient plus que trois. Le nombre total oscille donc entre 12 et 16 séances. Le protocole comprenait un DLM complémenté par la mise en place de bandes et éventuellement d’un drainage pneumatique (tabl.1). Le choix du mode technique de ces éléments découlait du bilan réalisé par chacun des kinésithérapeutes. Les patientes ont été allouées à tel ou tel kinésithérapeute de ville par différents prescripteurs.

Tableau 1 : Profil et répartition des sujets durant l’étude ; décongestion relative obtenue après quatre semaines de décongestion physique en ambulatoire

Patientes enrôlées : 76
Patientes randomisées : 76
	Mastectomie 39 (51 %)	Tumorectomie 37 (49 %)
	Pas de traitement décongestif préalable (17%)	DLM préalable (83 %) + bandes (25 %)
		6 mois de latence avant inclusion
	DLM + PRESSOTHÉRAPIE (selon besoin) + BANDAGE :
2 bandes (76%)	5 bandes (20%)	Alternance des 2 techniques (1 %)	Cohésif (3 %)
Décongestion relative		Non statistiquement représentatif
bras : 47 %	40 %
avant-bras : 57%	40 %

La période d’observation a été de 30 mois. Elle a permis l’exploitation de 76 dossiers de femmes âgées, en moyenne, de 62.5 ans ayant vu se développer un œdème du membre supérieur suite à une mastectomie (51 %) ou un traitement conservateur (49 %). Les suites thérapeutiques se sont compliquées souvent de lymphorrhées (62 %) et plus rarement d’épisodes infectieux (30 %). Suite à une tumorectomie, l’œdème peut grossir le sein (36 %). En ce qui concerne le membre supérieur, n’ayant été objectivée aucune thrombose veineuse, les auteurs concluent logiquement à un lymphœdème. Celui-ci apparaît dans près d’un cas sur deux (47 %) dans la première année et de deux cas sur trois (62 %) dans les 24 premiers mois. Il envahit essentiellement l’ensemble du membre (86 %), plus rarement sa distalité (12 %) ou reste suspendu au bras (2 %). Selon les critères d’inclusion, le différentiel centimétrique montre un surplus d’au moins 2 cm. En moyenne, l’œdème gonfle proportionnellement d’avantage l’avant-bras et le coude (surplus de 5 et 4.8 cm, respectivement) que le bras (4.1cm à 10 cm au-dessus de la pointe du coude). La plupart des mains (66 %) présentent un gonflement dorsal. L’œdème a une texture molle durant les deux premières années (moyenne de 28 mois) pour se raffermir ensuite (moyenne de 54 mois).

Les caractéristiques individuelles (âge, poids, membre dominant, œdème de la main), du traitement chirurgical (type d’intervention, nombre de ganglions prélevés) ainsi que les suites opératoires (œdème du sein, lymphorrhée, lymphangite,) n’ont pas eu d’influence négative sur le résultat. Celui-ci est également indépendant de l’ancienneté et du volume de l’œdème. Curieusement, la réponse à la kinésithérapie a été meilleure chez les femmes ayant présenté des lymphorrhées (p= 0.004) (tabl.2). Par contre, que l’œdème soit malléable ou non, aucune différence n’a été objectivée (p=0.3)

La décongestion - de près de la moitié de l’œdème - a été aussi importante que celle relevée dans la littérature spécialisée. Une prise en charge ambulatoire, par des kinésithérapeutes de terrain formés au traitement des lymphœdèmes peut donc se défendre, se justifier. Il est intéressant de relever que le résultat est plus marqué chez les femmes ayant porté un simple bandage fait de deux bandes à allongement différent (p=0.04).

Tableau 2 : Meilleure décongestion dans les cas de lymphorrhées post-thérapeutiques

Lymphorrhées préalables	% des 76 cas	Décongestion relative
		bras	Avant-bras
Oui	62	50 %	58 %
Non	38	42 %	49 %

Dans les conditions des essais réalisés et les biais incontournables, il n’est jamais aisé d’avancer des conclusions liées uniquement à un effet thérapeutique isolé. Toutefois, c’est un travail qui ébauche des réponses objectives, fiables et contrôlées à certaines impressions d’insuffisance d’un traitement ambulatoire qui ont prévalu subjectivement jusqu’à ce jour (voir aussi dans ce numéro : l’AKTL : une association de kinés privés ...). Ce qui est important à retenir tient en 5 points. En un, le type de traitement du cancer ne protège pas du développement d’un « gros bras ». En deux, une prise en charge préventive n’assure pas de l’absence d’un « gros bras ». En trois, seul, un DLM ne réduira jamais un lymphœdème [Földi] (alors que la pressothérapie isolée, oui [Theys]). En quatre, près de la moitié du gonflement peut être réduit par une prise en charge ambulatoire de 12 à 16 séances. En cinq, pour un membre supérieur, un simple bandage à biélasticié suffit et donne un meilleur résultat qu’un montage à 5 bandes.

Serge THEYS

1. Greenhalgh T : Savoir lire un article médical pour décider. In : La médecine fondée sur les niveaux de preuve (Evidence-Based Medecine) au quotidien. Traduit de l’anglais par Broclain D, Dowbovetzky ; Meudon, RAnD 2000 :182p