Science
(1) Dr en
Kinésithérapie; Cliniques Universitaires de Godinne ; B-5530 Yvoir
(2)
Kinésithérapeute; Cabinet de Kinésithérapie ; 3 sq
Les critiques contre le drainage pneumatique (DP) ou pressothérapie
séquentielle, la liste n’en est pas arrêtée une fois pour toutes. Toutefois,
pour le condamner d’une manière tranchée, il faut s’assurer qu’aucun facteur et
variable ne manquent. Or, le plus souvent, l’analyse révèle que les arguments
contre le DP ne sont, malgré l’assurance avancée, qu’une charpente tronquée au
point que le mouvement de pensée semble avoir été, en fait, dirigé vers une
conclusion préétablie. Le présent développement de l’argumentaire tentera donc
de séparer les préjugés des limites ; les contre-indications complétant le
dossier.
Il y a contre le DP des adversaires résolus. Les reproches - parfois
cafouilleux et, de surcroît, contradictoires entre eux – reposent, aujourd’hui
encore, sur cinq préjugés : blocage du drainage par collapsus des
collecteurs, détérioration du potentiel lymphatique, absence de résorption de
l’hyperconcentration des protéines interstitielles, extension de l’œdème aux
organes génitaux externes, risque létal [1].
Certains n’admettent pas la possibilité d’une réponse positive à
l’application externe de pressions élevées, entraînant – au contraire – la
compression de la circulation de retour. Ce grief ne s’appuie pas sur une
expérience attestée et validée ni sur une bonne analyse des résultats
cliniques. La stérilité de ce débat est accentuée par le fait que cette crainte
est, de plus, contradictoire : les hyperpressions sont reconnues comme
étant le réel moteur de la décongestion … lorsqu’on la cherche avec des bandes.
Depuis des décennies, celles-ci forment l’unanimité et représentent la voûte
centrale de toute décongestion d’œdème. Bien sûr, la pose d’une contention se
fait avec légèreté, avec juste ce qu’il faut de tension (20-30 % d’allongement)
pour que le matériel ne tombe pas. Il ne faut cependant pas oublier que les
quelques
Le DP, appliquant une pression supérieure à
Le DP déplace les liquides et disloque la fibrose tissulaire [5]. Le DP
n’est dès lors qu’un « pousse-œdème » qui n’enlève pas la portion protéique interstitielle [6]. Malgré
l’évolution du matériel, il est étonnant de voir la persistance de cette idée,
reprise par M Földi qui soutint, par ailleurs [7], que le DP refoule les
molécules d’albumine interstitielles (et donc les protéines) ; refoulement
à l’origine de la fibrosclérose et de l’induration qui se développerait
au-dessus de l’emboîture de la botte.
Cette charge contre le DP est encore souvent prise pour expliquer la rapide
réaccumulation des tissus à défaut du maintien de l’acquis par une bande puis
d’un bas [6 ; 8]. Elle est, en fait, un reproche déjà ancien, avancé à
l’époque des compresseurs monocaméraux ; les modes séquentiels et les
bottes pluricamérales n’apparaissent que dans les années 1970. Innovations
saluées par Partsch [9] qui relève une activité lymphoscintigraphique nettement
plus rapide et augmentée au niveau du « gros bras » et au niveau du
foie avec non pas un appareil à chambre unique mais à 12 compartiments (un
LYMPHAPRESS®). Une activation lymphoscintigraphique analogue fut aussi observée
avec l’emploi d’un programme « à reculons » (tel un DLM) fourni par un matériel à 7
compartiments (QIM®) [10].
Certains articles soulignent le risque de repousser l’œdème au-delà de
l’aine dans les organes génitaux externes [7]. Aucune objectivation n’a établi
le rôle déclenchant du seul DP et ne permet pas de lui attribuer cette
extension. De plus, ce qui est présenté comme « lésions
irréparables » [7] n’a été que temporaire [10]. Ce problème, en plus
d’être temporaire, a été, l’espace de quelques années, un cas isolé. Ce n’est
que plus tard que cet événement anecdotique fut amplifié par les publications
d’une équipe new-yorkaise menée par Boris et associée à l’équipe australienne
de Judith R Casley-Smith [2,12]. Elles mentionnent que sur un large
échantillon, plus de 1000 cas contactés par téléphone ou par écrit, près d’un
cas sur deux (43%) des œdèmes des membres inférieurs traités par pressothérapie
ont vu l’œdème s’étendre aux sphères génitales externes. Sur la simple analyse
d’un questionnaire rempli à distance, la rumeur s’est alors rapidement
répandue, les boucliers se sont levés, les parapluies ouverts et la crainte a
paralysé l’analyse. Quelle que soit la logique, ces publications ont formé un
amalgame où le ferment a transformé la rumeur en réalité. Or, il faut bien
admettre que l’analyse de ces écrits ne permet pas de comprendre et de
focaliser le problème sur le facteur causal : type de pompe,
auto-drainage, monothérapie ? Un tel constat aurait-il aboutit aux mêmes
résultats si, au lieu du contact téléphonique ou écrit, ils auraient été tirés
à partir d’un examen, d’un bilan médical ?
Toujours est-il que cette affirmation reste mystérieuse et peu crédible.
En effet, Allexander et coll [11] ne mentionnent qu’un seul cas, temporaire,
sur 73 lymphœdèmes primaires. Brun [13] communique deux cas de malades
carcinologiques avancés où le DP a favorisé une telle extension. Mais ici
encore le phénomène était réversible. Enfin, Theys [1] n’a observé aucune
exacerbation concomitante, précoce ou tardive de l’œdème à cette hauteur.
L’usage du DP, à l’extrême d’un
argumentaire catastrophe, a été présenté comme pouvant faciliter l’introduction
de « bactéries mortelles » [2]. Cela met a quia, à court
d’arguments tant cette menace - gratuite - ne peut en aucune manière jeter
l’interdit sur le DP dans les lymphœdèmes. Faut-il encore préciser que les
bottes peuvent être stérilisées autant de fois que le risque de transmission
d’une quelconque infection est à éviter [1].
Certains arguments reposent sur des
éléments plus intéressants. Ils tiennent en 5 limites : bénéfice marginal,
« pousse-œdème », presso-dépendance, inconfort, «pousse-bouton»
Certains rapports relatent la marginalité des résultats produits par le DP,
seul, comparativement à un traitement physique qualifié de
« complexe » ou - arbitrairement - de «correct». Une lecture rapide
pourrait orienter l’analyse et conclure à l’inutilité du DP. Mais, l’absence de
résultats suffisants résulte de l’abaissement de la pression recommandée et
jugée comme trop élevée. En effet, si on relit les protocoles, ils brident tous
la pression du DP à 30-
A propos de l’avis d’insatisfaction avancée à l’encontre de la
pressothérapie, il est à relever que certains auteurs concluent de la sorte
alors qu’ils reconnaissent avoir utilisé du matériel peu sophistiqué. Et ici
encore, il faut réaliser que de meilleurs résultats sont obtenus, non
seulement, par l’application de pressions plus élevées mais également par du
matériel avec plus de compartiments que les bottes utilisées à 1, 3 ou 5
chambres [16, 17].
Que la botte soit plus ou moins compartimentée, les détracteurs du DP n’en
démordent pas : cette technique n’est qu’un « pousse-œdème ». Il
y a quelques décennies, une plainte fréquente relatait la formation d’un membre
cérulé, en tôle ondulée, en chapelet … C’était le fait de compartiments
jointifs ; leur recouvrement partiel est venu plus tard pour corriger ce
problème. Reste que le refoulement s’arrêtant à l’emboîture de la botte,
l’œdème s’y accumule ce qui y amènerait la formation d’un anneau fibreux et
étranglerait les nœuds lymphatiques restants [2, 7]. Quelle argumentation
étrange encore une fois. Étrange que l’accumulation d’œdème à la racine du
membre soit pointée d’un doigt accusateur lorsqu’il s’agit du DP mais
amène à proposer un complément de DLM à la racine du membre lorsqu’elle résulte
du port de bas [18].
Certaines critiques fusent sur l’absence de résultats durables suite à une
cure à base de DP. Celui-ci est suspecté déshydrater le milieu interstitiel et
d’y concentrer les protéines. Cela a déjà été mentionné. En raison de
l’élévation de la pression osmotique tissulaire par l’accumulation et la
désaturation des substances à haut poids moléculaire, le liquide est amené à
réinfiltrer rapidement les tissus, à l’enlèvement de la botte. Selon cet
argumentaire, il n’est pas étonnant de lire qu’il y a une sorte de
« presso-dépendance » [19] pour ne pas dire presso-addiction :
une fois commencée, on ne sait plus s’en passer. Cela fausse la réalité
clinique. Comment ces détracteurs présentent-ils le fait que leur patiente ne
pourra probablement plus jamais se passer de bas, de manchon ? Que le
traitement physique soit qualifié de complexe ou correct, qu’il
associe ou non un DP de valeur, est-ce que la décongestion - plus ou moins
importante - du lymphœdème sait modifier, corriger la cause
lymphopathique ? La décongestion obtenue n’équivaut pas à un certificat de
« guérison », loin s’en faut : la cause n’est pas
éliminée ; la décongestion n’a fait que gommer la conséquence, la
complication. A défaut d’éliminer la cause, tout traitement - et pas seulement
le DP - reste palliatif. Il ne restaurera jamais un capital lymphatique réduit
ou défaillant. Dans bien des cas, malgré le port correct de bandes puis de bas
adéquats, il n’y aura donc à espérer qu’une amélioration symptomatique
temporaire. Temporaire peut-être mais la poursuite du traitement est à
obtenir ; non pas dans un esprit de dépendance mais afin de réduire
l’importance et le nombre de lymphangites.
Avec de longues applications, la chaleur et la sudation sous les bottes de
vinyle éveillent une sensation désagréable [20]. Cet argument est faible dans
le sens qu’il est élémentaire d’envelopper le membre d’une bande tubulaire
absorbante et qu’un œdème nécessitant de longues séances est obligatoirement un
œdème majeur pour lequel le kinésithérapeute doit opérer de fréquents
réajustements.
La présentation technique de DP est parfois très succincte voire
simpliste : le patient est allongé confortablement, le membre est
introduit dans la botte, reste à pousser sur le bouton d’allumage puis de
revenir à la fin de la séance pour libérer le patient. Utilisé ainsi, le DP
devient une dangereuse solution de facilité. Un danger
d’un tel pousse-bouton aveugle est rapporté dans littérature : une nécrose
a résulté d’une application ininterrompue de 72 h (sic !) avec une
botte trop fermement serrée sur le membre [21]. Oh oui, cela fait peur ! À
noter que cela vaut essentiellement pour du matériel basique. Avec les
générations à programmations, une sérieuse base de connaissance est nécessaire
et la sélection du programme n’est plus stéréotypée en
« pousse-bouton », elle suit nécessairement l’évolution de l’œdème.
Les contre-indications du DP peuvent être soit formelles, soit relatives
[22].
Toutes les approches kinésithérapiques
de l’œdème - et pas seulement le DP - doivent être différées ou
suspendues en présence de toutes complications infectieuses (érysipèles,
lymphangites), de toute thrombose veineuse suspectée ou vérifiée, de toute
dégénérescence maligne (syndrome de Stewart-Trèves). Toutes décompensations
systémiques doivent recentrer le traitement sur le déficit cardiaque, rénal,
hépatique, …
- Ischémie : tout comme le port de bas, le DP ne peut
occulter une artériopathie sévère. L’application prolongée de pressions même
modérées peuvent entraîner de fréquentes nécroses. Callam et Rukley [23]
mentionnent même que le port de bas pour un ulcère veineux chez un artériopathe
non identifié a entraîné des troubles trophiques qui ont obligé l’amputation du membre. Le problème est de taille et de nature à
engager à la prudence ; cependant, cette issue malheureuse ne résulte pas
d’un DP mais du port d’un bas trop serrant. Toutefois, l’artériopathie
représente une contre-indication. Celle-ci peut être relativisée par
l’enveloppement d’une épaisse couche d’ouate et une application suspendue à
distance (gaine de tensiomètre recouvrant la cuisse ou –surtout - le mollet) [24].
- Neuropathie sciatique poplitée externe : un cas de NSPE est décrite suite à
une séance prolongée avec une botte monocamérale chez un patient avec un cancer
malin ayant réalisé une grosse perte pondérale [25]. Bien qu’exceptionnel, ce
problème peut être évité par le remplacement d’une botte classique par une
modifiée qui ne recouvre pas la tête du péroné.
- Urticaire : En 1972, Terrier et coll. [26] parlent d’un cas,
encore anecdotique, d’urticaire généralisé chez une dame ayant eu du DP
monocaméral pour trophœdème. En dehors de ce cas énigmatique, aucune urticaire
retardée à la pression ou réactionnelle au vinyle de la botte n’a été trouvée
dans la littérature ; auquel cas, la description décrirait une urticaire,
non pas généralisée, mais limitée à la seule zone de compression ou de
recouvrement. L’absence de description d’urticaire réactionnelle au vinyle est
probablement le résultat d’une prise de conscience des auxiliaires médicaux qui
interposent systématiquement une bande tubulaire avant de recouvrir le membre
par la botte pneumatique.
DP, que de discussions byzantines à son propos. Toujours les mêmes
antiennes, le DP serait responsable de blocage circulatoire, de détériorations
lymphatiques, d’hyperconcentration des protéines interstitielles, d’extension
de l’œdème aux organes génitaux externes et de risque létal. Les griefs sont
d’importance et méritent que des corrections y soient apportées. Que l’on se
rassure, les dangers du DP sont émis en les adornant d’un «irréparables» bien
temporaires ou de « preuves à l’appui » bien légères. Décidément, un
certain dogmatisme n’est pas prêt à comprendre l’œdème : il reste dur avec
les mous et mou avec les durs. « Dur avec les mous », vu les pressions
élevées exercées par les contentions (louées même par les détracteurs du
DP) ; « mou avec les durs », vu l’abaissement de la pression
recommandée et jugée comme trop élevée dès qu’elle dépasse 30-
De ces antiennes, il pourrait être conclu en suspectant, avec CL Witte
[27], que les complications et les dangers attribués au DP sont exagérés et
surannés. Malgré quoi, il faut reconnaître que les craintes énoncées, les
menaces brandies exercent encore une grosse influence sur le cours du
raisonnement et sur l’agencement des protocoles thérapeutiques comprenant le
DP. Elles peuvent encore aiguiller à faux la compréhension de la
complémentarité des techniques. Pensons à l’efficacité des bandages
inextensibles et les pressions énormes (au regard de la pression idéale de
massage proche de
Avec une égale logique, il est également soutenu que le DP n’obtient que
des bénéfices marginaux, qu’il n’est qu’un « pousse-œdème », qu’il
entraîne une « presso-dépendance » et un inconfort, qu’il n’annihile
toute réflexion thérapeutique pour n’être qu’un « pousse-bouton »
servile et dangereux. Si ces griefs peuvent avoir une base réelle, ils ne
doivent pas aboutir à rejeter le DP. Ce serait là faire une analyse un peu
hasardeuse et non fiable. Par contre, ces griefs doivent souligner le fait que
le DP est une technique qui, loin d’être bêtement « pousse-bouton »,
demande un encadrement professionnel éprouvé aux problèmes des œdèmes. A
défaut, l’application sera incorrecte ou insuffisante et, par là, les
conclusions en défaveur de la technique, complètement tronquées et inutiles.
Les résultats même incomplets, ne doivent pas non plus remettre en question
l’emploi et l’intérêt de la poursuite d’une telle démarche. De plus, tout appareil de DP fourni ou loué à un
particulier doit être bridé et ne doit pas être le prétexte de l’abandon du
soutien par bandes ou par bas.
En tout état de cause, les réactions
collatérales indésirables mentionnées ne peuvent être mises en rapport direct
avec l’action spécifique du procédé thérapeutique incriminé. En d’autres
termes, aucun effet « nocebo » ne peut être retenu à l’encontre d’un
DP réfléchi. Cela n’empêche certaines restrictions formelles (érysipèles,
lymphangites) ou relatives (ischémie de repos, NSPE, urticaire de contact).