LE RETOUR VEINEUX A DÉBUTÉ SANS INSPIRATION,

 IL S’ACHÈVERA SANS ELLE.

 

S. THEYS (1)

 

(1)   Kinésithérapeute, DrSc, Clin Univ Godinne, B-5530 Yvoir.

 

 

Mots clés : Respiration, physiologie, circulation veineuse, membre inférieur

 

 

Depuis plusieurs siècles, il est établi que le sang veineux est aspiré durant la dépression thoracique inspiratoire. Ce phénomène fut, ensuite, généralisé à l’ensemble du corps ce qui a créé un mythe à l’origine de la recommandation de certains exercices - respiratoires assistés ou non, associés ou non à un massage abdominal – afin d’améliorer la vidange veineuse des membres inférieurs.

 

 

QUELQUES NOMS ET DATES

 

D’après Bassi (1967), les recherches relatives à l’influence de la respiration sur la circulation veineuse remontent au XVIIIème siècle. Le protagoniste en fut Valsalva (1666-1723). A sa suite, il y eut Mery (1707), von Haller (1757), Carson (1820), Barry (1826)(fig.1), Donders (1859), François-Franck (1876). Tous mentionnent que, simultanément à l’inspiration, l’abaissement du diaphragme augmente le volume thoracique en y diminuant la pression et par là crée une aspiration du sang veineux. Peu après, cette action fut limitée au seul territoire supra-diaphragmatique (Marey –1881). En couché, à hauteur de l’abdomen, la vidange veineuse inspiratoire était le résultat de la compression des organes de cette cavité (Bertin-1756, Magendie-1817, Rosapelly-1873).

 

RESPIRATION ET VIDANGE VEINEUSE DES MEMBRES INFERIEURS : EN VEINE D’INSPIRATION ?

 

Avec l’essor de la kinésithérapie, les manuels n’ont retenu que l’influence positive de l’inspiration sur le retour veineux au cœur droit. Et pourtant, de par son régime à basse pression, la dynamique veineuse des membres inférieurs est facilement modifiée par le type de respiration ou par la position du sujet.

 

Lorsque le sujet est allongé sur le dos, la respiration de type abdominal abaisse le diaphragme ce qui comprime le contenu abdominal et ce, plus ou moins rapidement selon l’importance du bol alimentaire ou de l’obésité. Dans la foulée, ce mécanisme opère le blocage du retour veineux des membres inférieurs. Au cours de l’expiration, la remontée du diaphragme relâche la contrainte sur la cavité abdominale et la circulation veineuse se rétablit. Soulignons qu’il s’agit bien d’un simple rétablissement circulatoire et non d’un «appel-succion». Un phénomène analogue se produit chez l’emphysémateux ou lors de toute respiration paradoxale : durant l’inspiration, la force aspirative est rapidement annulée par la rentrée du ventre ; le flux se rétablit alors brièvement en début d’expiration jusqu’à ce que le gonflement abdominal le stoppe à nouveau. En limitant la descente du diaphragme, l’inspiration de type costal inférieur, dans les suites immédiates à une chirurgie abdominale par exemple, permet une aspiration de la veine cave inférieure et de la veine fémorale. Toutefois, un nouveau blocage apparaît dès le début de l’expiration lorsque la pression intra-thoracique se repositive. En fait, seule la respiration costale haute – de la femme et des paraplégiques avec paralysie des muscles intercostaux et abdominaux – ne bloque pas le retour sanguin des membres inférieurs, l’inspiration assure alors un rôle important. Rôle important, oui ; mais pas unique. En effet, la positivité de la pression thoracique par l’expiration n’influence pas le flux veineux.

 

En se couchant sur le côté, le mode d’activité des muscles inspirateurs modifient encore la réponse veineuse. Ici, la réaction peut varier selon la position sus- ou sous-jacente du membre inférieur. Dans certains cas, le flux s’établit durant l’inspiration au niveau du membre sus-jacent, alors que, simultanément, il est stoppé au niveau du membre sous-jacent. La raison est probablement liée au fait que le travail se concentre sur l’hémi-diaphragme sur lequel repose le thorax et sur lequel la masse viscérale pèse de tout son poids. Dans d’autres cas, le flux apparaît d’une manière synchrone. Elle n’est alors pas aussi efficace au niveau des deux membres inférieurs : elle est retardée, bien moins marquée et plus courte au membre inférieur sous-jacent.

 

En décubitus, dorsal ou latéral, une assistance respiratoire peut être instaurée soit pour assurer une amélioration de la fonction respiratoire, soit pour activer indirectement le flux veineux des veines des membres inférieurs. Cette assistance peut être très variée et comporter différentes manœuvres, manuelles ou mécaniques, thoraciques ou abdominales, complétées ou non par des exercices respiratoires, abdominaux et/ou un drainage postural. Mais quelle qu’en soit la modalité, cette assistance, généralement expiratoire, accentue la pression abdominale et, par là, contrarie, plus précocement, le flux veineux fémoral. Le rétablissement du flux est de courte durée : la descente du diaphragme lors de l’inspiration, spontanée ou artificielle, venant rebloquer le flux veineux des membres inférieurs.

 

Aussi, si cette assistance peut assurer une meilleure ventilation, l’évacuation des sécrétions bronchiques et la ré-expansion ventilatoire post-opératoire, elle ne réalise aucune amélioration notable de la dynamique circulatoire veineuse des membres inférieurs. En fait, si ce dernier domaine est à considérer dans le protocole, seule une respiration superficielle de type costal haut peut être proposée car la seule à ne jamais entraver le retour veineux des membres inférieurs. Si l’objectif est la prévention de thrombose veineuse profonde, une amplification respiratoire associée ou non à un drainage postural et/ou une pression manuelle sur l’abdomen peut être incluse dans la séance : le blocage veineux cherche ici à accumuler un volume de sang suffisant que pour distendre les veines périphériques ; l’entrave circulatoire doit ensuite être levée soudainement afin de garantir une vigoureuse propulsion du sang séquestré et, par là, un claquage des portillons valvulaires contre la paroi des veines ; d’où un nettoyage, des nids valvulaires là où débute fréquemment le caillotage sanguin. Notons cependant que l’efficacité d’une telle gymnastique respiratoire est, dans l’ensemble, disproportionnée  par rapport à la fatigue produite. Il convient donc d’opter prioritairement pour une action directe sur le triceps sural par dorsi-flexion - active ou passive - de la cheville, massage, pressothérapie intermittente, …

 

Dans les autres postures (position assise ou debout), une masse impressionnante de sang (200-300 ml) est soustraite du circuit par les veines superficielles, très distensibles, des membres inférieurs. Le facteur respiratoire ne permet pas de réduire cette stase massive ou d’améliorer les performances de la vidange veineuse. Au contraire, en assis surtout, la respiration peut encore ajouter un frein à la vidange veineuse : réduction de l’expansion antérieure de l’abdomen par flexion des hanches chez l’obèse, par inclinaison avant du tronc chez le dyspnéique ou disparition de la sangle abdominale chez le quadriplégique. Dans l’ensemble, le facteur respiratoire ne représente donc qu’un caractère adjuvant ; le mécanisme principal du retour sanguin au cœur est, ici, attribué au reliquat de la pression cardiaque après la traversée capillaire lorsque le sujet est immobile et à la contraction des muscles squelettiques (forces déjà pressenties par Harvey-1628 et Lower-1669).

 

 

Pour en savoir plus

 

  1. Bassi Cl : Les varices des membres inférieurs. Ed Doin, 2ème ed, Paris, 1967.
  2. Clérin M, Theys S, Schoevaerdts JC : Influence des mouvements respiratoires sur le retour veineux des membres inférieurs. Phlébologie, 1990, 43, 1 : 67-69.
  3. Duez D, Carrete G, Moens P, Brunain JP, Carrette P : Etude de l’efficacité des mobilisations actives sur la circulation veineuse des membres inférieurs visualisées par effet Doppler. 3èmes J Eur Kinésithér Respi Cardio-Vasc, Paris, 1984.
  4. Ferrandez JC Theys S, Bouchet JY : Rééducation des œdèmes des membres inférieurs. Masson, Paris, 1999.
  5. Lauliac H : Pompe veineuse diaphragmatique par étude transcutanée. Phlébologie, 1970, 3 : 265-272.
  6. Pilet PJ : Etude Dopplerographique de l’influence de la ventilation pulmonaire sur le retour veineux chez l’homme. Thèse Doctorat Méd (promoteur P Harichaux) , Univ de Picardie, Amiens, 1981.
  7. Pilu M : Répercussion de la ventilation pulmonaire sur le retour veineux des membres inférieurs. Etude transcutanée par ultrasonographie Doppler. Mém Moniteur Cadre Kinésithér (promoteurs P Harichaux et E Viel), Bois-Larris, 1980.
  8. Theys S, Schoevaerdts JC, Clérin M, Billy V : Résultats préliminaires de l’effet de certaines manœuvres kinésithérapiques sur la circulation veineuse. Rev Sémin Belges Réad, 1979, 1 : 31-41.
  9. Theys S : Rôle du facteur respiratoire dans le retour veineux des membres inférieurs : en manque d’inspiration ? Kinésithér, Annales 2004, 35-36 : 32-40.
  10. Willeput R, Rondeux Ch, Detroyer A : Breathing affects venous return from legs in humans. J Appl Physiol, 1984, 57 : 971-976.

 

 

 

Légende de l’illustration

 

Figure 1 : Expérience de Barry (1826) : élévation du niveau d’eau du tube connecté à la veine jugulaire durant l’inspiration d’un cheval.