XXIVe Journée scientifique de l’AMISEK
du samedi 10 décembre 2005
CONTROVERSES EN CHIRURGIE ET
REEDUCATION DE
Chairmans :
Dr M. Jeanjot et M. Y. Xhardez - Président d’honneur : Dr M. Clemens
Auditoire
de l’Institut Supérieur d’Ergothérapie et de Kinésithérapie (Haute Ecole P.-H.
Spaak)
LES ENTORSES EXTERNES DE
Licencié
en Kinésithérapie Sportive
L’entorse sévère de
cheville pose toujours un problème au sportif. Soit par l’indisponibilité soit
par la précocité de la reprise qui l’expose aux séquelles et à la récidive.
Accident scolaire et sportif majoritaire, il exige du médecin et du
kinésithérapeute la scrupuleuse mise au point diagnostique et la parfaite
maîtrise des risques et des plans de rééducation.
Trois options se
présentent à la prise en charge des entorses de stade II et III :
·
le traitement orthopédique dit conservateur
·
le traitement chirurgical
·
le traitement fonctionnel.
Pour les entorses
sévères, sans lésions associées, il apparaît, à la lecture des publications
récentes, que le traitement fonctionnel est supérieur aux deux autres en termes
de récupération fonctionnelle et de limitation des risques iatrogènes. Il
permet de réduire les effets pervers de l’immobilisation en favorisant les
effets métaboliques circulatoires et
cicatriciels, en limitant l’enraidissement articulaire et l’amyotrophie, en
limitant le coût social du traumatisme. Le traitement fonctionnel réserve la
part belle à la prise en charge par le kinésithérapeute. Il répond
remarquablement bien, comme les deux autres traitements après la période
d’immobilisation, au schéma fondamental en trois points des rééducations en
traumatologie :
1.
respecter les délais de cicatrisation
2.
récupérer les amplitudes articulaires
3.
programmer des exercices de proprioception adaptés à chaque niveau
d’évolution.
.
TRAITEMENT
FONCTIONNEL :
Ø
la période immédiate : application du protocole de RICE et décharge
pour réduire la douleur, l’hémorragie et l’œdème. Un plâtre de courte durée
peut être posé pendant la phase hyperalgique. Ensuite, pour une période de 4 à
6 semaines, le patient se voit proposer une attelle amovible protégeant la zone
ligamentaire et permettant la prise en charge par le kinésithérapeute.
Ø
récupération des amplitudes : drainage de l’œdème, assouplissements
et normalisation articulaire. Il est important de respecter les délais de
cicatrisation. La flexion dorsale raccourcit le trajet du faisceau
talo-fibulaire. Elle peut être travaillée précocement. L’atteinte du faisceau
moyen, calcanéo-fibulaire, mis partiellement sous tension dans la flexion
dorsale peut retarder la mise en place de l’exercice. L’assouplissement de
l’extension plantaire et de l’inversion physiologique met sous tension le
faisceau antérieur et ne peut donc s’entreprendre qu’au-delà du temps de
cicatrisation primaire, c’est-à-dire vers le 28 ème jour.
Ø
Les exercices proprioceptifs : travail des fléchisseurs dorsaux et
des fibulaires, progressivement aux trois types de contractions (importance du
travail excentrique), équilibres au sol et sur plateaux mobiles. Nous accordons
une grande attention à la phase intermédiaire entre la prise en charge médicale
et le retour au terrain. Les patients se voient proposer :
ü
des exercices dynamiques, impulsion-réception-stabilisation.
ü
une planification progressive de la reprise de la course.
ü
une reprogrammation de la gestuelle sportive spécifique : technique
de course, de déplacement et d’appui.
ü
Nous insistons sur la pratique d’équilibres sur plateau mobile bien
au-delà du traitement. Quelques études prospectives démontrent en effet
l’efficacité de l’adjonction dans l’entraînement d’exercices proprioceptifs
spécifiques sur l’incidence des récidives.
ü
Un bilan « de sortie ». Les critères suivants doivent être
satisfaits : absence de séquelle douloureuse et stabilité normale au
sport, inversion calcanéenne en fin d’extension plantaire, amplitude normale de
la flexion dorsale. Une sensation douloureuse tardive à la palpation élective du faisceau antérieur
est tolérée.
Quelques
objections
La cicatrisation
ligamentaire suit un processus précis, en
quatre phases :
·
saignement à la rupture, clou sanguin.
·
Inflammation périlésionnelle: afflux de cellules inflammatoires
·
Prolifération cellulaire: arrivée de fibroblastes, cicatrice de
néocollagène: entre le 15ème et le 28 ème jour
·
Remodelage à long terme: 40 semaines et plus.Jusqu’au terme de ces
délais, le ligament lésé n’aura ni la raideur, ni la résistance du ligament
normal et expose davantage le sportif à la récidive.
La séquelle majeure est le conflit
antéro-externe tardif et rebelle. Au niveau de la cheville, capsule et
ligaments sont accolés. La flexion dorsale de cheville se trouve limitée par un
impingement antéro-externe d’origine essentiellement synoviale (synovite,
fibrose post-hémorragique..). Le soin en est le MTP, les mobilisations en
glissé articulaire, les assouplissements en CRAC. Il se révèle parfois
insuffisant. La médecine propose les injections intra-articulaires ou le
débridement arthroscopique (cfr exposé du Dr Maldague).
L’atteinte du faisceau
fibulo-calcanéen doit faire craindre des lésions associées (Besch, de L’Ecluse, 21e Journée de Traumat. du
Sport). « Ce faisceau est un des
stabilisateurs de l’articulation subtalienne. En cas de déchirure, les autres
structures anatomiques impliquées dans la stabilité de cette dernière vont être
mises à contribution, voire lésées elles aussi, notamment le ligament
interosseux talo-calcanéen ». Nous y ajouterons les pathologies du sinus
du tarse.
Un certain nombre
d’études
démontrent, par IRM, principalement en cas de rupture totale de un faisceau et
plus, ou en cas d’entorses réexaminées
pour évolution insatisfaisante, la présence de lésions sous-taliennes associées
pour une fréquence de 21 à 79 %.
Deux
lésions associées particulières et diagnostics différentiels
Les diagnostics
différentiels ont été largement évoqués dans l’exposé du Docteur Maldague mais
pour compléter ce descriptif du traitement fonctionnel, nous nous attardons sur
trois points particuliers qui influencent directement les délais du traitement.
·
L’entorse est pratiquement inexistante chez l’enfant de moins de 7 ans,
et peu fréquente chez l’enfant de moins de douze ans. A cet âge, le ligament
est plus souple et plus résistant que l’os et le cartilage. L’examen médical a
en charge d’évaluer entre autres l’éventualité d’une atteinte épiphysaire
(décollement) ou d’une lésion du cartilage de croissance.
·
Les lésions associées des fibulaires et de leurs gaines. On retiendra,
dans le désordre, les douleurs résiduelles post-traumatiques, les
ténosynovites, le syndrome fissuraire, les subluxations et luxations des
tendons par rupture des gaines au niveau de la poulie rétromalléolaire. Ici
encore, le programme de revalidation se verra ralenti et inféodé à l’évolution
favorable des lésions.
·
L’entorse tibio-fibulaire antérieure. La douleur et le gonflement
siègent plus haut que le sillon sous-malléolaire. Elle peut être de gravité variable.
Dans sa forme grave, elle peut être associée à une rupture de la syndesmose
tibio-fibulaire. La mise au point diagnostique est essentielle : elle
justifie éventuellement la mise en place d’une vis tibio-fibulaire de
stabilisation. La flexion dorsale de cheville met le ligament sous
tension ; compromettant sa cicatrisation. Poids du corps en charge, on
accentue le bâillement « en fourchette ».Les assouplissements en
flexion dorsale seront donc différés. Toute séquelle de cette lésion est
péjorative de la performance sportive.
Conclusion
L’entorse externe de
cheville est un accident commun et fréquent. Il n’en demeure pas moins une
source de douleur et d’instabilité potentielle pour le sportif. La plus grande vigilance s’impose donc dans la
mise au point diagnostique des lésions associées.
Pour ceux qui en
partagent la pertinence, le traitement fonctionnel offre l’avantage d’une
protection cicatricielle et de la
réduction des effets pervers de l’immobilisation. Toutefois, la mise en
charge précoce de l’articulation, confrontée à la lenteur des processus de
cicatrisation et de remodelage collagénique
peut poser question en présence de lésions associées d’origine
ligamentaire, tendineuse ou ostéchondrale.