XXIVe Journée scientifique de l’AMISEK
du samedi 10 décembre 2005
CONTROVERSES EN CHIRURGIE ET
REEDUCATION DE
Chairmans :
Dr M. Jeanjot et M. Y. Xhardez - Président d’honneur : Dr M. Clemens
Auditoire
de l’Institut Supérieur d’Ergothérapie et de Kinésithérapie (Haute Ecole P.-H.
Spaak)
Dr GOMBAULT Vincent
Chirurgie du pied et de la cheville
Clinique du Parc Léopold ( CHIREC)
Email : vincent.gombault@skynet.be
Le
tendon d’Achille est le tendon le plus volumineux et le plus résistant de
l’organisme.
Il
a une vascularisation très pauvre alors que les formations péritendineuses ont
une vascularisation abondante, source d’inflammation en cas de surmenage
chronique.
L’incidence
et le nombre de lésions du tendon d’Achille ont fortement augmenté ces
dernières décennies.
La
majorité des lésions du tendon d’Achille est liée à un surmenage et à un excès
de contraintes mécaniques ( souvent dans cadre
d’activités sportives) . Les tendinopathies secondaires à des affections
inflammatoires ou métaboliques doivent toujours rester présentes à l’esprit
mais ne représentent qu’une minorité ( 2%)
Définitions
Les
lésions du tendon d’Achille peuvent revêtir trois types de lésions :
-
les péritendinites : inflammation de la
gaine séreuse du tendon, œdème diffus et atteinte inflammatoire locale typique.
-
les tendinoses :
une ou plusieurs tuméfactions localisées du corps du tendon dues à une atteinte
dégénérative localisée. Dans certains cas on retrouve un foyer de micro-rupture
plus ou moins bien cicatrisé. Une péritendinite peut y être associée.
-
les tendinopathies
d’insertion sur le calcanéum qui peuvent être associées à une
bursite rétrocalcanéenne ou rétroachilléenne.
La
notion de tendinite du tendon d’Achille
n’est plus appropriée car l’analyse anatomopathologique démontre des signes de
dégénérescence, pas d’inflammation. Dans le cas d’une peritendinite par contre
on retrouve des signes d’inflammation.
Les
tendinopathies corporéales sont les plus fréquentes.
Etiologie
L’étiologie
des lésions du tendon d’Achille est
multifactorielle. Il y a des facteurs intrinsèques et extrinsèques.
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Facteurs intrinsèques : |
Facteurs extrinsèques : |
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1. Facteurs généraux : |
1. Facteurs généraux : |
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Sexe |
Corticostéroïdes |
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Age |
Fluoroquinolone |
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Constitution |
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Maladie prédisposante |
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Apport sanguin |
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Ration hydrique inadaptée |
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2 . Facteurs anatomiques MI |
2. Facteurs en relation avec
le sport : |
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Problème statique et dynamique |
Conditions de pratique du sport |
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Hyper- ou hypopronation |
entraînement |
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Avant-pied varus ou valgus |
échauffement, étirements |
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Arrière-pied varus ou valgus |
nature du sport |
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Pied plat ou creux |
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Différence de longueur des MI |
Caractéristiques du terrain |
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Rétraction de la chaîne musculaire postérieure |
Chaussures |
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Mobilité réduite |
Conditions atmosphériques |
Pour
mieux cerner les tendinopathies du tendon d’Achille il faut bien tenir compte
de cette étiologie multifactorielle aussi bien dans la démarche diagnostique
que dans l’approche thérapeutique.
Des
études épidémiologiques ont démontré que des problèmes de statique ou de
dynamique sont retrouvés dans 60% des cas. L’hyperpronation est la cause la plus
fréquente. Elle accentue la rotation interne du tibia, dévie le tendon en
médial et les contraintes sur le bord médial du tendon s’accentuent.
La
faiblesse et fatigue musculaire ainsi qu’un raccourcissement du triceps sont
également souvent évoquées. Le dysfonctionnement musculaire entraîne
inévitablement des contraintes inappropriées sur le tendon d’Achille.
41%
des patients développent une tendinopathie controlatérale.
Traitement
Il
existe peu d’études randomisées et prospectives pour nous aider à proposer un
traitement « evidence based » Les traitements proposés sont le plus
souvent basés sur des études rétrospectives et des attitudes empiriques.
1.
Traitement
conservateur :
Les
traitements « traditionnels » conservateurs donnent de bon résultats
dans 75% des cas : réduction de
l’activité physique, repos complet, immobilisation, traitements
anti-inflammatoires, physiothérapie, renforcement musculaire, massages
transverses profonds, adapter l’entraînement, talonnette en silicone, orthèses
fonctionnelles….
Souvent
des AINS sont prescrits dans la phase débutante d’une tendinopathie du tendon
d’Achille. Ils le sont également mais moins fréquemment dans les tendinopathies
chroniques.
Des
études récentes ont démontré que les AINS ne sont pas d’une grande efficacité
surtout dans la phase chronique. Ils sont efficaces dans les péritendinites aiguës .
Les
infiltrations corticoïdes intra tendineuses sont proscrites.
La
rééducation musculaire rééquilibre le jeu des muscles fléchisseurs-extenseurs
de la cheville avec souvent renforcement de certains muscles et des étirements
passifs du triceps sural ou même des ischio-jambiers.
La
rééducation excentrique est capitale et supérieure à la rééducation
concentrique. Les tendinopathies corporéales répondent mieux à une rééducation
excentrique que les tendinopathies d’insertion.
L’injection
d’un agent sclérosant sous contrôle échographique diminue la
néovascularisation que l’on retrouve
dans une tendinopathie chronique du tendon d’Achille. Les résultats à court terme
sont favorables.
L’ESWT (electro-shock-wave therapy) semble également
être un traitement prometteur.
2. Traitement chirurgical :
La chirurgie a une place incontestable dans le
traitement des tendinopathies Achilléennes mais concerne un nombre de cas
minime. Si le traitement conservateur n’a pas donné de résultat après 6 à12
mois, un traitement chirurgical peut être proposé.
Différentes techniques sont utilisées et parfois
associées : tenolyse, résection-excision des zones dégénératives, peignage
longitudinale du tendon, renforcement par transposition du FHL ou du court
péronier latéral. L’ablation des lésions tendineuses corporéales associée à un
peignage est très pratiquée. Les études réalisées montrent de bons résultats
dans 75 à 95% des cas.
Lorsqu’il y a une tendinopathie d’insertion une
résection de la partie postérosupérieur du calcanéum ou une ostéotomie est
réalisée associée à une résection de la bursite rétrocalcanéenne.