KINE 2000 y était
Congrès
sur la cervicalgie organisé par l’HELB – Ilya Prigogine
le 23 février 2008 - Campus Erasme
Prise en charge d’une céphalée d’origine
cervicale
Intervention de Renaud Hage
Prendre correctement en charge
un patient souffrant de céphalées « cervico géniques » c’est comprendre
les origines (hypothèses) théoriques pouvant amener à ce problème et corréler
celles ci avec les signes et les symptômes du patient.
La définition de l’IHS (Cephalalgia, Vol 24, 2004) est
assez claire mais n’apporte pas de « clefs » thérapeutiques :
A.
Douleur provenant de la nuque et perçue dans une ou
plusieurs régions de la tête ou de la face, et remplissant les critères C et
D.
B.
Preuves cliniques, laboratoires ou imageries d’un
traumatisme ou d’une lésion de la colonne ou des tissus mous cervicaux.
C.
Preuves que la douleur peut être attribuée à un
problème de la nuque ou une lésion basée sur au moins :
· Démonstration de signes cliniques
qui impliquent une source douloureuse cervicale
· Suppression des céphalées après un
bloc diagnostic d’une structure cervicale ou d’un nerf afférent en utilisant
un placebo ou un autre moyen de contrôle.
D.
Douleurs qui s’arrêtent dans les 3 mois après le
traitement de la cause (traumatisme ou lésion).
D’un point
de vue clinique, c’est ce dernier point qui sera le plus important parce
qu’il implique la réévaluation du problème du patient.
La prise en charge du
patient débute par l’examen subjectif qui évalue les symptômes du patient
(céphalées, cervicalgies et rapport entre les deux). L’examen physique met
plus l’accent sur les signes de la cervicalgies
potentielles (H. von Piekartz, Maitland 2002).
A. Examen subjectif
1. Sites des symptômes : partout au niveau de la tête; prévalence des sites aux niveaux
frontal, rétro orbitaire, occipital et temporal.
Souvent, mais pas nécessairement
associés à des douleurs sous-occipitales et des cervicalgies. Unilatérales ou
bilatérales et ne passe pas d’un côté à l’autre.
Quelles sont les sources
possibles de ces douleurs somatiques, c’est à dire les structures capables de
référer des symptômes (Bogduk N., McGuirk B. 2007). Sources articulaires :
zygapophysaire et discale de C1, C2, C3. Neurogènes : dure-mère
(moelle spinale supérieure, fosse crânienne postérieure). Musculaires :
pré-vertébraux, sterno-cleïdo- mastoïdiens, trapèzes (C1,2,3),
suboccipitaux (C1), semi-épineux, splénius (C2,3). Ligamentaires :
atlanto-axoïdiens transverses et alaires.
Artères : vertébrales, carotide interne.
Malgré le manque de
preuves, toutes ces structures sont capables d’envoyer des informations nociceptives
menant à des douleurs référées.
Les fibres
afférentes primaires des cervicales et du trijumeau vont former le noyau
trigéminal puis former un neurone de second ordre et se diriger vers le
thalamus et les centres
de douleurs
corticales.
2.
Qualité des douleurs: dérangeantes, lancinantes, oppressantes, « bandeau
autour de la tête », pulsatiles.
3. Intensité de la douleur: 20 % des cas peuvent avoir des douleurs pouvant interférer avec les
AVQ; mais n’allant pas jusqu’à « atroce » : « la seule chose
que le patient peut faire c’est de se coucher ! ».
4.
Symptômes neurologiques: ils sont rares (seules sont présents des douleurs
référées: non causé par des compressions/irritations de nerfs).
5.
Fréquences/durées: présentes au lever, peuvent aussi commencer pendant la
journée et s’aggraver pendant la journée (non-activité-dépendant), peuvent
être épisodiques (de quelques heures à quelques jours), mais aussi chroniques
(semi-continu, 2/3 fois par semaine).
6.
Facteurs aggravants avec des composantes cervicales définies: douleurs
cervicales comme élément déclencheur; mouvements de nuque: rotation
(manœuvres en voiture), extension (raser).…Positions
maintenues: conduire longtemps, travailler sur PC; tricoter, dormir sur le
ventre,…
7.
Facteurs plus généraux: efforts physiques, stress, hormones, problèmes
visuels, changements de temps, dormir (pas assez, changements dans le
rythme), composantes diététiques (alcool; vieux fromages, fruits acides,
café, chocolats, glutamate, colorants pour la viande, aspartame), médication.
8.
Facteurs facilitant: souvent difficiles à trouver; inefficacité des
analgésiques, relaxation; se coucher; massage, étirements des structures
cervicales.
9. Histoire: antécédents
familiaux souvent absents; âge entre 20-50; si arthrose Cx: entre 40-70,
Femme>homme, composante diététique ?
10. Comportement: souvent
mêmes positions prolongées; traumatismes spécifiques dans seulement 50% des
cas; micro traumatismes ? dégénérescences;
B.
Examen Physique
1. Observation:
Non
fiable, peut apporter des informations pour la réévaluation.
2. Démonstration fonctionnelle:
Nécessaire
si céphalées déclenchées par les cervicalgies.
3. Mouvements actifs (même si Cx asymptomatique):
F;
E; Rot; LF + « surpression ».
Quadrant
supérieur: E+Rot ipsi+ LF ipsi.
4. Mouvements passifs :
PAIVM’S
(Passive Accessory Inter Vertebral Movments) de la colonne cervicale
supérieure mais aussi des étages inférieurs.
PAIVM’S
des Tx (W sur le sympathique).
Selon G.Zito (Manual Therapy
2006): l’évaluation des segments hypomobiles et douloureux montre une plus
grande incidence de niveau hypomobiles et douloureux
chez les CCG.
-
« The cervical
flexion–rotation test » (T. Hall, 2004; M.
Ogince, 2007 in
Manual Therapy): F Cx + Rot g ou d
-
Ce test semble
apparaître, au regard de la littérature, comme fiable pour évaluer la
participation de la colonne cervicale dans ces céphalées.
5. Tests neuraux:
-
Slump: dure-mère innervée
par les nerfs de la Cx supérieur.
-
Les tests neuraux sont à faire tout en sachant que la mise en tension
mécanique ne représente que 7,4% selon G.Zito (2006) et 10% selon G.Jull
(2001) chez des CCG.
C. Traitements musculo-squelettiques
1. Traitement
passif
Les tests considérés comme positifs de types
PAIVM’S et PPIVM’S seront utilisés comme traitement.
Il n’est pas facile de trouver de la
littérature sur le traitement des céphalées cervico géniques par des
techniques manuelles. Toutefois, aujourd’hui la seule étude qui présente des résultats encourageants est
celle réalisée par Jull G :Jull et al. 2002 in Spine, a
randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for
cervicogenic headache : c’est une RCT sur 200 patients. Elle vise à
évaluer les résultats de 4 groupes de patients (thérapie manuelle sans
exercice, exercices de flexion crânio-cervicale seuls, thérapie manuelle et
exercices en combinaison, Groupe contrôle) sur une période de 3, 6, 12 mois
après un traitement de 6 semaines. Les
résultats de l’étude ont montrés : le traitement par thérapie manuelle,
exercices spécifiques ou thérapie manuelle associée à des exercices
spécifiques est plus efficace qu’un traitement non spécifique de médecine
générale. La thérapie manuelle seule n’est pas plus efficace que les
exercices seuls.
L’intervention
en thérapie manuelle était constituée de techniques de Maitland sous forme
de :
4
mobilisations accessoires (p/a, transverses, …)
4
mobilisations
physiologiques (rotations, flexions
latérales,…)
4 mobilisations
à grandes vitesses (manipulations sous forme de thrusts)
L’intervention par exercices spécifiques était constituée par :
4
Des exercices de flexions
crânio-cervicales (stimulation des fléchisseurs profonds).
4 Des exercices scapulaires visant à stimuler les muscles serratus
anterior et du trapèze inférieur.
2. Traitement actif
Rééducation des fléchisseurs profonds de la nuque.
En résumé :
Le traitement devra être porté sur :
·
Système neuro-musculo-squelettique
·
Système autonome
·
Sevrage médicamenteux
·
Informations aux patients
Conclusions.
Malgré le fait que les CCG
n'occupent qu'une petite partie de la classification de l’IHS, les explications théoriques et le chevauchement des symptômes avec les autres céphalées nous permettent de ne pas limiter notre traitement qu’aux seules céphalées
« cervico géniques ».
Mais la
prise en charge d’un patient souffrant de céphalées, et ce peut importe le
type (migraine, céphalée de tension…), devra se faire par un travail raisonné.
En effet, peut importe la technique
de traitement que l’on fait, il nous faudra évaluer l'impact de
notre traitement sur le degré
d'amélioration et sur la fréquence des céphalées. N’oublions pas
que seul le patient doit toujours être au centre de nos considérations.
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