KINE 2000 y était

 

Congrès ABKS – 15-16-17 mai 2008

Montdorf-Les-Bains (Luxembourg)

 

Thème : La réathlétisation

 

 

LA SPONDYLOLYSE AIGUË DU JEUNE SPORTIF

 

Professeur H. Nielens

Médecine physique et réadaptation, médecine du sport

Cliniques universitaires St-Luc

Université catholique de Louvain

henri.nielens@uclouvain.be

 

La spondylolyse, le spondylolisthésis

 

La spondylolyse est une affection relativement fréquente (± 5%) qui se caractérise par l ‘apparition progressive d’une solution de continuité  au niveau de l’isthme vertébral au cours de la petite enfance.  Elle est souvent bilatérale et touche le plus souvent les vertèbres lombaires L5, L4, L4… en ordre de fréquence décroissant.  Des spondylolyses dorsales sont aussi possibles, quoique exceptionnelles.  Lorsque la spondylolyse est bilatérale elle peut s’accompagner par une glissement du corps vertébral de la vertèbre touchée sur la vertèbre sous-jacente.  Ce phénomène est dénommé « olisthésis ». 

 

L’ensemble de la lésion étant traditionnellement dénommée spondylolisthésis dans ce cas.  L’étiopathogénie exacte de la spondylolyse est mal connue.  Des facteurs génétiques sont vraisemblablement présents puisque son incidence est largement plus élevée chez les esquimaux par exemple.  Par ailleurs, des facteurs mécaniques sont également évoqués comme cause directe puisque dans certains sports se caractérisant par des contraintes mécaniques élevées sur une colonne lombaire forcée en hyperlordose l’incidence de la spondylolyse peut être très élevée : >30% chez les sportifs de haut niveau de disciplines comme le plongeon, la gymnastique… 

 

Dans la plupart des cas, il est supposé que l’anomalie se développe au cours de la petite enfance, le plus souvent de façon peu symptomatique voire complètement asymptomatique.  La lyse isthmique est ainsi souvent considérée comme un équivalent de fracture de fatigue développée au niveau de l’isthme en rapport avec des facteurs mécaniques précipitants. 

 

Dans la majorité des cas, la spondylolyse est identifiée à l’âge adulte à l’occasion d’un examen radiographique de la colonne lombaire demandé dans le contexte d’un épisode de lombalgie aiguë.  Dans ce cas, il est toujours très difficile de déterminer la symptomatologie directement en rapport avec la lyse isthmique puisqu’à ce stade elle s’accompagne traditionnellement de discopathie sus et/ou sous jacente voire de lésions dégénératives des éléments postérieurs de la charnière lombo-sacrée. 

 

Ce n’est que très exceptionnellement qu’un spondylolisthésis sévère se complique d’une symptomatologie radiculaire par étirement ou conflit radiculaire nécessitant rarement une stabilisation chirurgicale.  Dans la plupart des cas, après un épisode de lombalgie aiguë à l’occasion duquel la spondylolyse est découverte, un traitement médical conservateur bien conduit permet de venir à bout des douleurs et le pronostic à long terme demeure excellent.

 

La spondylolyse aiguë du jeune sportif

 

La spondylolyse aiguë du jeune sportif est une forme un peu particulière de spondylolyse.  Elle survient plus tard chez un sportif adolescent sur le mode traumatique aigu au cours d’un mouvement d’hyperlordose forcé : mauvaise réception après un bloc au volley-ball, mauvaise réception après un saut à la gymnastique…  Le sportif se souvient généralement assez précisément du mauvais mouvement responsable.  La douleur est généralement latéralisée d’un côté et très reproductible par les manœuvres de mobilisations passives ou active en hyperlordose (signe de la Cigogne : appui monopodal en hyperlordose lombaire). 

 

Des contractures paravertébrales s’étendant parfois dans la musculature des ischio-jambiers sont souvent présentes.  Il n’existe pratiquement jamais de répercussions neurologiques radiculaires.  Cette symptomatologie facilement reconnaissable correspond en fait à une fracture aiguë d’un isthme vertébral qui survient généralement un peu plus haut sur l’isthme que les spondylolyses classiques survenant plus tôt sur un mode plus chronique.  Dans la majorité des cas, l’épisode est étiqueté de « déchirure musculaire », de « lumbago » banal. 

 

Le sportif est mis au repos et la symptomatologie douloureuse s’atténue progressivement car la lésion aiguë a évolué vers une spondylolyse chronique classique asymtpomatique.  Si un examen radiologique standard est réalisé au moment de la crise aiguë, dans la plupart des cas, il sera qualifié de « normal » car le fin trait fracturaire isthmique est extrêmement difficile à voir en aigu sur un examen standard.  Ce n’est qu’après de nombreux mois que les images radiologiques traditionnelles (collier au cou du petit chien sur les incidences de ¾) prendront leur aspect habituel. 

 

La description de cette entité clinique peut dons se résumer en une fracture isthmique traumatique aiguë survenant chez l’adolescent sportif à l’occasion d’un faux mouvement en hyperlordose forcée.  Elle ne diffère donc guerre d’une spondylolyse traditionnelle si ce n’est pas son moment et son mode de survenue.  Pourtant, ce qui doit retenir l’attention du clinicien est le fait que, lorsque diagnostiquée précocement, il est possible dans un bon nombre de cas d’en obtenir la guérison ad integrum de (consolidation de l’isthme fracturé par développement d’un cal osseux) moyennant une immobilisation lombaire rigide de quelques mois.  Cette caractéristique différencie clairement la lyse traumatique du jeune sportif de la spondylolyse traditionnelle qui est ancienne et qui peut s’assimiler à une véritable pseudarthrose isthmique sans possibilité de consolidation. 

 

C’est la difficulté de visualiser la lésion en radiologie standard précoce qui explique que le diagnostic de la plupart de ces spondylolyses aiguës est manqué.  En outre, l’évolution à court ou moyen terme étant le plus souvent favorable, les investigations plus sophistiquées ne sont généralement pas demandées.  Seule un œil averti doublé d’un haut indice de suspicion réussira parfois à identifier le fin trait fracturaire sur les clichés standards.  En cas de doute, si la clinique est évocatrice, il ne faudra pas hésiter à compléter la mise au point paraclinique.  Les trois examens possibles qui permettent de visualiser la lésion et de l’exclure en cas de négativité sont la scintigraphie osseuse, l’IRM et le CT Scanner.  La scintigraphie montrera une petite zone hyperfixation bien visible au niveau de l’isthme vertébral.  La faible spécificité des images nécessitera cependant souvent la réalisation d’une IRM ou d’un CT Scan par la suite afin d’affirmer la nature exacte de la lésion.  L’IRM est également très sensible.  Malheureusement l’accessibilité à un tel examen est souvent problématique.  En outre, la visualisation précise du trait fracturaire est souvent problématique en IRM.  Le CT Scanner est l’examen qui permettra la meilleure visualisation du petit trait de fracture isthmique.  Malheureusement, l’irradiation secondaire à cet examen est considérable et doit être prise en compte, particulièrement chez la jeune adolescente.  Qui plus est, le plan des coupes habituel lors d’un CT Scanner lombaire traditionnel passe en général par les ovaires qui sont donc irradiées.  Un moyen utile pour atténuer l’irradiation et optimaliser la visualisation de la lyse est d’orienter le plan des coupes parallèlement aux isthmes et de limiter le nombre des coupes à quelques unités passant par les isthme suspects.  En cas de réalisation d’examens de contrôle dans le cadre du suivi d’évolution, cette technique doit clairement être adoptée obligatoirement afin de limiter l’irradiation au strict minimum.

 

Au plan thérapeutique, deux options fondamentalement différentes existent : tout mettre en œuvre pour obtenir la consolidation de la lyse ou ne rien faire et laisser la lyse évoluer naturellement vers une pseudarthrose chronique à l’image des spondylolyses habituelles.  Il s’agit bien entendu de deux options fondamentalement différentes.  Le choix doit être fait après discussion avec le jeune sportif et ses parents.  L’option du traitement semble se justifier car une lyse unilatérale non traitée se bilatéralise souvent dans les mois ou années qui suivent à la suite d’un autre mouvement d’hyperlordose forcée propre à la discipline sportive concernée.  Dans ce cas, le développement d’un olisthésis secondaire s’accompagnant fréquemment de discopathies sus- et/ou sous jacentes potentiellement symptomatiques est possible, voire probable.  Il semble donc logique de tenter de prévenir cette évolution.  Le traitement nécessitera une immobilisation rigide de la colonne lombaire pour une période de trois mois au minimum avec interdiction de tout mouvement en hyperlordose.  Concrètement, cela signifiera le plus souvent l’arrêt total de la pratique sportive et la perte d’une saison complète pour un sportif compétitif.  Dans le cas d’un jeune sportif de haut niveau, cette option est donc souvent rejetée.  La pratique de sports alternatifs ne comportant pas de risque d’hyperlordose (cyclisme, course à pied…) est souvent possible après quelques semaines moyennant utilisation d’un corset rigide anti-lordose autorisant une flexion suffisante des hanches.  Dans un souci d’objectivité, il sera important de prévenir le sportif et ses parents que même après le respect strict d’un tel traitement, la consolidation de la lyse ne peut être garantie.  En cas de spondylolyse unilatérale récente on peut raisonnablement estimer les chances de succès du traitement à plus de 75%.  Les éléments clairement associés à un mauvais pronostic sont le caractère ancien de la lyse qui peut être estimé radiologiquement ainsi que sa bilatéralisation.  Lorsqu’on opte pour le traitement, il n’est pas recommandé de multiplier les examens paracliniques.  Certains signes de consolidations peuvent être visualisés sur un second CT Scanner à minima (quelques coupes dans le plan de l’isthme incriminé) à trois mois d’évolution.  Il semble cependant plus raisonnable d’attendre six mois avant de réaliser le second CT Scanner afin de limiter l’irradiation autant que possible.  Si aucun signe de consolidation n’est observé à six mois il est inutile de poursuivre une quelconque intervention thérapeutique.

 

C’est la durée de l’immobilisation et de l’arrêt sportif ainsi que l’absence de garantie quant au résultat final qui rendent le sportif et ses parents réticents à opter pour le traitement.  Dès lors, il semble pertinent de les interroger sur leur choix thérapeutique avant même d’envisager de réaliser la mise au point paraclinique.  En effet, s’il s’avère que le traitement par immobilisation sera de toute façon refusé, il est inutile de procéder aux compléments de mise au point (CT Scanner…). Dans ce cas, d’emblée on optera pour l’évolution naturelle.  Des séances de rééducation visant à étirer la musculature des chaînes postérieures ainsi qu’un renforcement de la musculature du tronc privilégiant les exercices en délordose et les techniques de gainage pourront s’avérer bénéfiques.

 

En conclusion, la spondylolyse aiguë traumatique du jeune adolescent sportif est une entité clinique qui n’est pas exceptionnelle mais qui doit être bien connue pour être identifiée.  Lorsqu’un tel diagnostic est posé, au plan thérapeutique, une décision délicate doit être prise.  Soit traiter, avec des répercussions importantes sur la saison sportive (corset, arrêt du sport responsable…) sans garantie totale de réussite, soit laisser évoluer la lésion vers la pseudarthrose et, souvent, vers la bilatéralisation secondaire exposant au spondylolisthésis et aux discopathies secondaires potentiellement symptomatiques.

 

Références

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·        Stinson JT.  Spondylolysis and spondylolisthesis in the athlete.  Clin Sports Med 1993 ; 12 : 517-27

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·        Congeni J, McCullogh J, Swanson K.  Lumbar spondylolisthesis : a study of natural progression in athletes.  Am J Sports Med 1997 ; 25 : 248-53

·        Fujii K, Katoh S, Sairyo K, Ikata T, Yasui N.  Union of defects in the pars interarticularis of the lumbar spine in childre and adolescents : the radiological outcome after conservative treatment. J Bone Joint Surg [Br] 2004 ; 86-B : 225-31

·        D’Hemecourt PA. Mid and low back injuries. In Frontera WR, Herring SA, Micheli LJ, Silver JK eds.  Clinical Sports Medicine : Medical management and rehabilitation.  Philadelphia, PA : Saunders Elsevier ; 2007 : 383-4