ACTIVITÉS DU BRAS

APRÈS TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN :

EN USER SANS EN ABUSER.

S. THEYS

Dr en Kinésithérapie

Clin Univ Godinne

5530 YVOIR

Fit2PRO – Soc Scient Kinésithér.

Heysel, le 13 février 2009.

En Europe, la proportion de cancer du sein croît graduellement. Estimée à 1 femme sur 11 dans les années ‘80, elle approche actuellement celle de 1 pour 9. Elle place ce cancer au premier rang chez la femme. Les hommes constituent une très petite minorité (1%). À noter également qu’il existe d’importantes disparités nationales et régionales.

Suite à son traitement, le kinésithérapeute visera à ce que la femme puisse se servir du bras comme avant. Mais voilà, l’exercice physique est souvent cité dans les facteurs de risque qui mènent à un œdème du bras. Un questionnaire récent [1] pointe ce facteur chez près de la 33% (5 cas) des 15 femmes interrogées. En contraste, il est intéressant de relever que 27% (4 cas) d’entre elles attribuent l’apparition de l’œdème au repos ou au manque d’activités physiques.

Bien sûr l’échantillon est très peu représentatif. Mais ces remarques sont consolidées par une autre enquête portant, elle, sur 142 femmes traitées pour cancer du sein [2]. 71 d’entre elles n’ont pas développé un « gros bras » malgré le fait qu’elles n’ont pas modifié leurs activités physiques et de loisirs. Certaines déclarent même avoir augmenté ces activités. Les autres 71 femmes ont vu un œdème déformer leur bras alors même qu’elles ont diminué leurs activités, pensant ainsi s’en protéger. Cette seconde enquête révèle également ne pas avoir observé une association de l’oedème avec le membre dominant, le plus sollicité par les activités quotidiennes.

De ces enquêtes, le rapport entre un exercice physique – même vigoureux - et le lymphœdème n’est pas aussi évident que comme décrit. Ce qui amène Harris à vouloir combattre ce qui semble bien n’être qu’un mythe [3]. Pour cette infirmière canadienne opérée du cancer du sein, il ne faut « pas menacer, effrayer d’un inévitable œdème suite à toutes activités physiques du bras homolatéral » [3]. Et d’ajouter une prière : « Ne pas réduire à néant la nouvelle joie de vivre qui peut naître d’activités physiques du bras » [3].

Ces notes contrastent avec ce qui est le plus souvent enseigné. C’est ce qui nous a amené à poser quatre questions aux participants à la présente conférence. Le questionnaire a été remis, rempli et collecté, avant et après. La formulation des questions amenait une réponse binaire : oui ou non. 22 questionnaires ont été collectés. 5 ont été complétés par des non kinésithérapeutes. Vu ce faible nombre, seuls les 17 formulaires de kinésithérapeutes ont été retenus.

Le dépouillage a révélé qu’aux yeux des kinésithérapeutes, l’exercice physique n’est pas une des principales causes du « gros bras » consécutif au traitement du cancer du sein. La réponse « non » a été unanime, autant avant qu’après la conférence. Il semble donc que, chez nous, l’exercice physique n’est en aucune façon présenté comme une menace, une épée de Damoclès.

Question 1 :

L’exercice physique est-il une des principales causes du « gros bras » consécutif au traitement du cancer du sein ?

L’avis est plus contrasté et plus changeant quant à savoir si ces femmes doivent éviter tout effort physique important, brutal et/ou répétitif (question 2). Avant la conférence, 11 kinés le pensaient. Après, ils n’étaient plus que 6. Moins d’hésitations ont été formulées pour recommander d’éviter de riper ou de porter des charges lourdes (question 3). Avant la conférence, 15 le recommandaient ; après, il y en avait encore 11.

Ces avis montrent bien la difficulté de délimiter une barrière entre ce qui peut être fait, avec ou sans danger. Ces avis montrent aussi la difficulté de déterminer ce qui peut être conseillé pour une auto-gymnastique ou ce qui peut être entrepris dans un programme de gymnastique dirigée.

Le principe à prendre en considération veut qu’une activité physique ne puisse pas produire une surcharge lymphatique par hyperémie réactionnelle [4]. Quand un muscle est en activité, son apport sanguin augmente. La filtration augmente également ce qui peut déséquilibrer le potentiel lymphatique restant et développer un œdème.

Question 2 :

Ces femmes doivent-elles éviter tout effort physique important, brutal et/ou répétitif ?

Question 3 :

Ces femmes doivent-elles éviter de riper ou de porter des charges lourdes ?

Toute manipulation de charge lourde et tout effort intense ou brusque, statique ou prolongé du membre supérieur et de la ceinture scapulaire sont donc à être restreints ou mieux à éviter. En effet, ces types d’efforts élèvent la température corporelle. La sueur mouille les vêtements.

Le problème de la sueur est qu’elle produit une enzyme agissant sur une protéine de l’interstitium et produisant de la bradykinine, un puissant vasodilatateur [5]. Ce phénomène amène augmentation de la filtration, stase et réduction de la résorption. Afin d’éviter la sudation, l’effort devrait aussi se faire en dehors de toute exposition à la chaleur ou tout apport de chaleur locale (condition climatique, four, cire épilatoire, fango, etc.).

Une autre source d’œdème est la vasodilatation. Celle-ci augmente la perméabilité des capillaires et réduit la résorption veino-lymphatique ce qui élève la rétention d’œdème. Aussi, la prudence est de mise lors de séjours en altitude (vacances en montagne, vol long courrier).

Thomas-McLean [1] déplore que ces facteurs de risque ne soient pas suffisamment exposés et rappelés aux patientes (question 4). Dans la salle du Heysel, 11 kinés déploraient la chose. Après la conférence, le nombre est monté à 15. En d’autres mots, il n’y avait plus que 2 kinés qui pensaient que les femmes étaient bien informées.

Question 4 :

Pensez-vous que ces femmes soient bien informées des facteurs de risque d’un lymphœdème secondaire?

Pour Thomas-McLean [1], il s’agit là d’un manquement ! « Manquement » ? Pas vraiment si on souligne le fait que la femme a déjà subit cinq séismes psychologiques : le choc de l’annonce du diagnostic, le sentiment de culpabilité ou de honte par rapport à la maladie, la peur du traitement, la difficulté de reprendre une vie ordinaire entre deux traitements et l’angoisse du sevrage thérapeutique.

Chaque femme les a plus ou moins surmontés selon sa personnalité et le soutien de son entourage. Et voilà qu’on viendrait lui faire un petit drainage manuel pour lui annoncer – indirectement - qu’en plus de la destruction de ce symbole de la féminité, de la sexualité et de la maternité qu’est le sein, elle risque de voir son bras gonfler [6] ?

Ce risque est réel, certes mais il ne faut pas en exagérer la fréquence : 80 % des patientes n’auront jamais un « gros bras » [4] ! Bien sûr, suite au traitement, un œdème immédiat peut inonder le membre supérieur. Il ne s’agit là « que » d’une réaction inflammatoire. L’œdème s’effacera avec sa disparition. Le vrai lymphœdème du bras se manifeste bien plus tard.

Aussi, au lieu d’alarmer la femme, il faut la rassurer : avec ce que la presse-people véhicule comme fausses informations, tout gonflement du bras risque de réveiller les démons de la maladie et de replonger la femme dans l’inquiétude d’une récidive qu’elle refoule le plus souvent.

Non, à mon sens, il n’y a pas manque d’information en ne soulignant pas le risque – peu – potentiel des activités physiques usuelles. Par contre, s’il y a bien un facteur de risque contre lequel il faut protéger la femme, c’est l’infection ! Dans ce cadre, l’activité physique ne peut pas présenter un quelconque risque d’agression cutanée.

Toute agression cutanée est une porte d’entrée aux germes pathogènes qui grouillent à la surface de la peau. En cela, toute agression cutanée représente un risque septique. Même microscopique, elle doit bénéficier de soins attentifs.

En effet, la responsabilité de toute infection, de toute inflammation dans l’apparition d’un œdème ne fait aucun doute. Elle y joue un rôle clé ! Elle induirait ou accentuerait la perméabilité microcirculatoire. Elle entraînerait la fibrosclérose des collecteurs lymphatique restants puis leur obstruction.

Il faudra soigner - le plus rapidement possible - toute coupure, brûlure, coup de soleil, toute forme de piqûre (médicale voire d’acupuncture, de tatouage, d’insecte, de rose, par clou, etc.). Dans le même ordre d’idées, il faudra traiter, sans tarder, tout foyer infectieux local ou à distance (ORL, dentaire), tout état infectieux général.

En pratique, en plus d’un antiseptique, que l’œdème soit présent ou non, la patiente doit toujours se munir d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires - pré-prescrits - afin de réagir, au plus vite, à tout risque patent ou à toute poussée de lymphangite [7].

Après avoir débuté la prise des antibiotiques et des anti-inflammatoires, la patiente ne doit pas non plus hésiter à consulter son médecin si le membre devient rouge, douloureux et chaud ce qui peut donner un peu de fièvre. Enfin, en plus de se méfier de tous les animaux familiers, la patiente doit prévenir tout risque de piqûre d’insectes par l’application ou la pulvérisation d’un produit protecteur.

A l’opposé, que l’apparition de l’œdème soit craint, que l’œdème soit transitoire ou non, une seconde règle à faire comprendre est de ne pas se laisser tenter par toute prise de diurétiques. En effet, le pouvoir actif de cette substance diminue le volume hydrique interstitiel ; pour preuve l’élévation de la diurèse hydro-sodée. Mais, en même temps, elle y désature les protéines de haut poids moléculaire. Ceci peut altérer la structure du tissu conjonctif et le modifier en fibrose hypertrophique (hyperfibrodystrophie).

La désaturation protéinique hypodermique peut, aussi, impliquer un dysmorphisme local des lobules adipocytaires avec raréfaction des capillaires péri-lobulaires. S’y associe une adipose par dysfonctionnement (de là, l’emploi du suffixe final ~ose) métabolique. Il s’en suit une élévation numérique ou volumique des adipocytes, un encapsulement des amas d’adipocytes dont va résulter une hyperlipodystrophie superficielle non douloureuse à la palpation (ce qui la différencie de la mal nommée cellulite).

En conclusion, le mécanisme qui mène à un œdème du bras est très complexe. De nombreux paramètres rentrent en ligne de compte. Bien sûr, sans l’agression thérapeutique, il n’y aurait jamais eu d’œdème. Toutefois, l’implication du traitement n’est pas suffisante pour suivre la filière pathogénique : isolément, un tel mécanisme est rarement le facteur déclenchant.

Contrairement à une idée préconçue, la responsabilité de l’activité physique n’est pas non plus déterminante. Paradoxalement, le risque serait plus grand chez les femmes réduisant leurs activités physiques. Alors que les enquêtes mettent en exergue une diminution du risque relatif d’œdème chez les personnes ayant gardé ou amplifié leurs activités physiques.

Cela ne nous autorise, toutefois, pas à négliger l’adage qui dit que « l’excès nuit en tout ». A partir de ces considérations, de nombreuses pratiques sportives seront déconseillées : tennis ou squash, ski (surtout de fond), alpinisme ou spéléologie, la plupart des sports de ballon. Par contre des promenades à pied ou à vélo seront encouragées. Pour le vélo, l’appui du corps sur les bras doit être évité par adaptation de la hauteur de la selle et du guidon. Le jogging peut aussi être entrepris en choisissant un terrain non accidenté. La fréquentation régulière d’un bassin de natation ne peut que faire du bien pour autant de se limiter soit à une douce mobilisation dans l’eau soit à la nage de brasse ventrale en dehors de tout esprit de surpassement ou de compétition.

BIBLIOGRAPHIE

1. Thomas-McLean R et al : Breast cancer-related lymphedema. Women’s experiences with an underestimated condition. Can Fam Physician 2005;51:246-7.
2. Johansson et al: Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: a match pair case-control study. Lymphology 2002;35:59-71.
3. Harris SR : Challenging myths in physical therapy. Phys Ther 2001;81(6):1180-2.
4. Theys S : Le lymphœdème secondaire : physiopathologie. In Cancer du sein traité et médecine de rééducation. Petiot S, Hérisson C, Pélissier J éd. Problèmes en médecine de rééducation ; 52 ; Simon L, Pélissier J, Hérisson C éd. Elsevier-Masson, Paris 2007 : 83-90

5. Marieb EN : Anatomie et physiologie humaine. 2^ème ed ; DeBoeck Univ ; Bruxelles, 1993.

6. Theys S, Ferrandez JC, Duez D, Richaud C, Bouchet JY : Lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein – Une pyramide kinésithérapeutique. Kinésithér Rev 2007;62:32-42.
7. Theys S : Tumeurs du sein. In : Xhardez Y et coll «Vade Mecum de la kinésithérapie et de réadaptation fonctionnelle », 6^{ème éd}, Maloine (Paris), Prodim (Bruxelles), 2009 :en cours de publication.