UNIVERSITE de LIEGE

Année académique 2005-2006

Ces mémoires sont disponibles au CHU à la bibliothèque de la Faculté de Médecine (http://www.libnet.ulg.ac.be/mede/index.php)

Comparaison de la mécanique respiratoire et de la revalidation postopératoire immédiate chez des patients opérés du carrefour aortique par laparotomie en fonction du choix entre deux techniques d’analgésie postopératoire

Auteur : Emilie POILPRE

Promoteurs : M SENARD et G MIGNOLET

Université de Liège

La chirurgie de l’aorte abdominale s’accompagne de sévères douleurs postopératoires statiques et dynamiques.

L’analgésie péridurale thoracique est actuellement préconisée par certaines équipes pendant et après ce type de chirurgie. Elle permet l’obtention d’une analgésie postopératoire efficace. Des effets bénéfiques sur les complications cardiovasculaires et la reprise du transit ont été décrits. De plus, elle atténue la dysfonction ventilatoire postopératoire tout en diminuant l’incidence et la sévérité des complications respiratoires.

Néanmoins, certains patients ne peuvent bénéficier de cette technique invasive de par la difficulté de mise en place du cathéter, de nombreux auteurs réfutant son emploi pour des chirurgies vasculaires et de par l’usage obligatoire d’anticoagulants. Des complications hémorragiques péri-médullaires rares mais potentiellement graves au niveau neurologique ont été décrites.

Pour plusieurs types de chirurgie, des données récentes montrent qu’administrée par voie intraveineuse, la xylocaïne (anesthésique local) possède des effets anti-inflammatoires et analgésiques et accélère la reprise du transit. Administrée par cette même voie, la kétamine est antihyperalgésique.

L’objectif de cette étude a été de comparer la qualité de l’analgésie obtenue et l’évolution postopératoire observées après une chirurgie du carrefour aortique avec laparotomie, lors de l’utilisation per et postopératoire d’une analgésie péridurale thoracique ou d’une analgésie multimodale intraveineuse combinant xylocaïne et kétamine associée pour les deux groupes au piritramide iv autoadministré par le patient (morphinique de synthèse).

Pour sa réalisation, après approbation du comité d’éthique, 44 patients consentants devant subir une chirurgie de l’aorte abdominale ont été inclus à raison de 22 patients dans le groupe péridural et 22 dans le groupe kétamine-xylocaïne sachant que toutes les autres modalités de soins per et postopératoires sont standardisées. Les séances de kinésithérapie quotidiennes sont de fréquence et de durée identiques et se basent sur les mêmes techniques de revalidation.

Pour comparer ces deux méthodes d’analgésie, nous avons évalué en postopératoire les douleurs au repos, à la toux et à la mobilisation grâce à une échelle visuelle analogique ainsi que la consommation de piritramide. Nous avons colligé des paramètres biologiques, respiratoires, les délais avant réautonomisation ainsi que la survenue d’évènements morbides permettant d’évaluer la qualité de l’évolution des patients durant la période postopératoire immédiate.

Dans cette étude, nous avons privilégié une réhabilitation précoce en incorporant des séances de kinésithérapie postopératoire standardisées et quotidiennes visant à une récupération rapide. Ces séances contiennent des exercices respiratoires classiquement réalisés dans les suites de toute chirurgie abdominale lourde. De plus, des mobilisations actives sont encouragées et il est proposé aux patients un lever et une déambulation assistés dès le premier jour postopératoire. Ces exercices se réalisent de manière optimale avec une analgésie de qualité et participent à l’évolution et au pronostic postopératoire.

Toutes les données qualitatives ont été comparées par un test « t de Student » ou une « ANOVA » pour mesures répétées. Les variables qualitatives seront comparées par un « Fischer exact test » avec un seuil pour la valeur de p inférieur à 0,05, pour être considéré comme significatif.

Les caractéristiques démographiques, préopératoires et chirurgicales retrouvées sont similaires dans les deux groupes.

Les patients du groupe kétamine-xylocaïne ressentent, jusqu’à la 48^e heure postopératoire, des douleurs statiques et dynamiques d’intensités majorées comparées au groupe péridural et leur consommation autocontrôlée de piritramide est accrue. L’excrétion urinaire d’hormones de stress (cortisol, normétanéphrine) est plus élevée pour le groupe kétamine-xylocaïne. Les autres variables biologiques suivies en postopératoire ne sont pas significativement différentes entre les deux groupes (Hb, CPK, créatinine, troponine T).

Malgré une qualité d’analgésie différente, on ne relève pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’aptitude à la mobilisation, au lever, à la déambulation précoce. Ces éléments sont plus conditionnés par l’état général et le volontarisme du patient que par l’encombrement du matériel de support (sondes, pompe, cathéter péridural, …).

Après l’intervention, les deux groupes de patients présentent une évolution superposable en ce qui concerne l’évolution des volumes respiratoires mobilisables et autres paramètres quantifiés durant les séances de kinésithérapie ventilatoire ainsi que l’évolution postopératoire (reprise de transit, morbidité, durée d’hospitalisation), sans différence significative entre les deux groupes.

Pour conclure, les résultats de cette étude montrent clairement la supériorité de l’analgésie péridurale sur le protocole d’analgésie intraveineuse associant kétamine, xylocaïne et piritramide par voie intraveineuse associée à une diminution de la production d’hormones de stress en postopératoire (ces deux paramètres étant probablement corrélés).

Malgré une qualité d’analgésie obtenue différente selon la technique employée, l’évolution entre les deux groupes est superposable concernant la mécanique respiratoire, la reprise du transit, les délais avant lever, déambulation et enfin la durée d’hospitalisation.

S’appuyant sur les effets bénéfiques précédemment démontrés concernant l’analgésie péridurale thoracique sur ces différents paramètres comparée à une analgésie morphinique simple par voie intraveineuse, notre étude, même en l’absence de groupe témoin, suggère l’effet positif d’une administration systémique de xylocaïne et de kétamine associée aux morphiniques, sur l’évolution et les performances postopératoires associées à une revalidation postopératoire active et précoce.