Haute Ecole Robert Schuman
64 rue de la Cité
6800 Libramont

Mémoires 2007/2008

LA JEUNE FEMME NULLIPARE PEUT ELLE PRESENTER UN PLANCHER PELVIEN HYPOTONIQUE ?

ETUDE CLINIQUE CHEZ 32 PATIENTES DE MOINS DE 30 ANS

Catherine Emond

Département Paramédical, Section de Kinésithérapie, Haute Ecole Robert Schuman de Libramont

Master de Kinésithérapie, Mémoire de fin d’étude – Juin 2008

ABSTRACT 

Objectif : Le but de cette étude est de mesurer la tonicité du plancher pelvien de femmes nullipares à la recherche d’une éventuelle hypotonie. L’hypothèse d’une mise en relation de l’hypotonicité avec les facteurs de risque connus comme incitant l’apparition de l’incontinence urinaire et des prolapsus est posée.

Méthode : Après sollicitation de 250 nullipares, 32 volontaires de race caucasienne, âgées de moins de 30 ans ont accepté de participer à cette étude transversale. Le protocole de cette étude est constitué d’une anamnèse recherchant les facteurs de risque, d’un examen morphologique, locorégional, d’un testing manuel et manométrique réalisé avec une sonde vaginale de type PFK de Gymna®.

Résultats : 22% des jeunes femmes testées présentent des valeurs de force et d’endurance inférieures aux moyennes. La constipation, l’asthme, une perte de poids ou l’arrêt brusque d’une activité sportive se révèlent être probablement des facteurs de risque. Aucune association n’apparaît avec le tabagisme et l’indice de masse corporelle.

Conclusion : Un nombre important de jeunes femmes présente une tonicité musculaire (force et endurance) inférieure à la moyenne obtenue sur la population de cette étude. Une étude randomisée sur un échantillon plus grand est nécessaire pour confirmer ces résultats et identifier clairement les facteurs de risque associés à une hypothonie. Un dépistage précoce serait alors à envisager.

Mots clés : hypotonie ; plancher pelvien ; endurance musculaire ; force musculaire ; facteur de risque

ABSTRACT

Objective: This study aims at measuring the pelvic floor muscle function of nulliparous women in view of an potential hypotonia. A possible relation between hypotonia and risk factors known as inciting the appearance of urinary incontinence and genital prolapse is assumed.

Study design: Following a proposal of testing made to 250 nulliparous women, 32 of them decided to participate to this transversal study. These 32 participants are white and aged of maximum 30 years. The protocol of the study includes a questionnaire aiming at gathering information on risk factors, a morphologic and gynecologic health examination, a digital palpation and a manometric testing realized with a vaginal squeeze pressure of a Gymna® PFK type.

Results: 22% of the tested women show strength value and endurance value lower than the average value. Chronic constipation, asthma, loose of weight or a sudden stop of physical activity are seen as potential risk factors. No statistical correlation of smoke and body mass index is proven with low strength and endurance.

Conclusion: An important number of young women show a certain hypotonia of pelvic floor muscle compared to the average of the sample of this study. A study randomized on a larger sample is necessary to confirm these results and clearly identify the associated risk factors. An early screening could then be envisaged.

Keywords : hypotonia ; pelvic floor muscle ; muscle strength ; muscle endurance ; risk factors

INTRODUCTION

Généralités

La femme subit au cours de sa vie des modifications morphologiques et hormonales qui affaiblissent la tonicité du plancher pelvien ([I],[II],[III]). Les répercussions négatives observées sur la qualité de vie ([IV]) sociale, psychologique ([V]) et sexuelle ([VI]) des personnes concernées par les troubles de la statique pelvienne justifient leur prise en charge.

Epidémiologie

Dans l’étude EPICONT de 2000 ([VII]), sur 27.936 femmes de tout âge, 25% présentent une incontinence urinaire (IU) (soit à l’effort (IUE), soit par instabilité vésicale ([VIII]) (IUU), soit encore mixte. Cette étude rapporte une augmentation de la prévalence de l’incontinence urinaire en fonction de l’âge. L’incontinence urinaire à l’effort est la forme la plus fréquente chez les femmes jeunes et d’âge moyen ([IX],[X]).

L’incontinence fécale est un sujet embarrassant qu’il est difficile de quantifier ([XI]). L’étude Minaire ([XII]) rapporte que un tiers des patientes souffrant d’IUE présentent également une incontinence fécale.

D’après l’étude de Samuelsson et al ([XIII]), la prévalence des prolapsus, plus ou moins sévères, est de 6,6% chez les femmes de 20 à 29 ans et 55,6% chez celles de 50 à 59 ans. La prévalence moyenne, tout âge confondu, est de 30,8%. Pour Swift ([XIV]), la moitié des femmes de 50 ans présentent un prolapsus et 20 à 59% d’entre elles devront être opérées.

Facteurs responsables d’une hypotonie du plancher pelvien

- Les plus grands bouleversements du périnée restent la grossesse et l’accouchement par voie basse (1,3).

Pendant la grossesse, l’augmentation des pressions abdominales avec la résultante des forces dirigées plus antérieurement vers la boutonnière des releveurs accroît le risque de prolapsus ou d’incontinence ([XV]).

Durant l’accouchement, la musculature, étirée par les efforts maternels de poussée, peut souffrir d’une hypoxie relative compromettant la qualité du tissu ([XVI]). Le poids du bébé, sa présentation, son périmètre crânien, une éventuelle déchirure ou épisiotomies, ou encore une instrumentalisation ([XVII]) lors de l’expulsion sont d’autres facteurs favorisant les prolapsus et les désordres urinaires futurs (16).

Le dysfonctionnement pelvien le plus fréquent durant, et immédiatement après la grossesse, est l’IUE. La prévalence rapportée par différentes études (5,[XVIII][XIX]) varie entre 8% et 85%. La majorité des incontinences se résorbent en post-partum. Cependant 30% à 42 % de femmes souffrent encore d’IUE 5 à 12 ans après la première parité (18,19). Celle-ci est considérée comme la plus traumatisante pour le plancher pelvien ([XX]).

- Le vieillissement ([XXI]) est associé également au problème d’incontinence urinaire. Le risque d’apparition de troubles pelviens est multiplié par 3 à 7 fois au-delà de 60 ans.

- La race ([XXII]), les anomalies anatomiques, neurologiques et musculaires ainsi que la chirurgie abdomino-pelvienne et la radiothérapie sont également considérées comme des facteurs prédisposant (7,9).

- Les facteurs génétiques ([XXIII]) influencent l’apparition de l’incontinence urinaire au stress et du prolapsus.

- Nos habitudes de vie engendrent d’autres facteurs de risque tels que variations de poids ([XXIV]), phénomènes récurrents de constipation ([XXV]), infections urinaires ([XXVI]) ou diabète ([XXVII],[XXVIII]). Les obèses sont des personnes à risque. Plusieurs études ([XXIX],[XXX]) révèlent que les femmes d’IMC élevé souffrent plus fréquemment d’incontinence urinaire ou fécale ([XXXI]) et de prolapsus.

- Le tabagisme fait partie des facteurs favorisants les désordres pelviens. La prévalence de l’incontinence urinaire des fumeurs ([XXXII]) est supérieure de 2 ou 3 fois celle des non-fumeurs : le mécanisme reste inconnu (7).

- Les pathologies pulmonaires (3) telles que bronchite chronique, emphysème, asthme imposent une hyperpression abdominale (1,9) quasiment constante qui fragilise le tissu musculaire et conjonctif. Les distensions du diaphragme pelvien (16) conduisent à une descente d’organes, à l’incontinence urinaire ou fécale.

- Certaines activités sportives générant des hyperpressions abdominales fragilisent le plancher pelvien. 28% des athlètes de haut niveau ([XXXIII]) présentent une IUE.

Les facteurs de risque identifiés dans la littérature jouent, individuellement ou en association (4), un rôle dans l’affaiblissement de la tonicité pelvienne. Ces études sont essentiellement réalisées après la première grossesse.

La littérature actuelle relative à l’étude et à l’analyse de la force et de l’endurance périnéales de la jeune femme nullipare est pauvre.

Or, en 2007, BO K. et ses collaborateurs ([XXXIV]) rapportent que l’ IUS apparaît chez 6 à 67% des femmes enceintes dès le premier trimestre. Ce dysfonctionnement s’avère très précoce et présage probablement d’une hypotonie préexistante.

Objectifs de l’étude clinique

Les modifications physioanatomiques affaiblissant la statique pelvienne pourraient donc s’installer progressivement bien avant la première grossesse.

Cette étude vise donc à mesurer la tonicité musculaire (force et endurance) des jeunes femmes nullipares pour vérifier si une hypotonie du plancher pelvien est éventuellement présente. Cette étude cherche aussi à savoir si on peut retrouver les mêmes facteurs de risque que ceux rapportés par la littérature pour l’incontinence urinaire (sport à risque, tabagisme, obésité…).

METHODOLOGIE

Population

250 femmes étudiantes ou travaillant dans le milieu paramédical ont été sollicitées pour participer à cette étude. L’objectif et les tests à réaliser leur ont été exposés. 32 volontaires ont accepté de participer à cette étude transversale.

Critères d’inclusion :

Les volontaires doivent être :

- de race caucasienne vu l’incidence différente des troubles selon les races ([XXXV]) ;

- âgée de moins de 30 ans car la diminution de force et la perte de tonicité physiologique liées au vieillissement (1) peuvent influencer les résultats ;

- nullipares compte tenu de l’objectif de l’étude clinique.

Critères d’exclusion :

Conséquence de l’examen interne et de l’utilisation de la sonde vaginale, la virginité est exclue pour des raisons éthiques.

Evaluation

L’interrogatoire et l’examen clinique sont riches d’informations sur les facteurs cautionnant un trouble de la statique pelvienne.

Anamnèse (1)

L’anamnèse recueille les données générales du patient, les habitudes de vie, les antécédents médico-chirurgicaux.

La notion de tabagisme est déterminée au travers du coefficient Paquet/Année. La pratique actuelle ou antérieure de certains sports à risque (33) pour le périnée et la fréquence de la pratique sont prises en considération. Le questionnaire intègre des paramètres orthopédiques tels que la statique lombo-pelvienne ([XXXVI]). La laxité ligamentaire est décrite via la fréquence d’entorses ([XXXVII]) répétées. Les chirurgies abdomino-pelviennes sont répertoriées car peuvent, avec le temps, augmenter la prévalence de constipation ([XXXVIII]) ou de prolapsus (1). La prise d’antidépresseurs est recherchée, cette médication pouvant favoriser l’IU (1,[XXXIX]) ou d’autres troubles périnéaux ([XL]). L’interrogatoire sur les troubles de la continence s’intéresse aux circonstances, à la quantité des pertes, au nombre de mictions par jour afin de déterminer le type d’incontinence urinaire en présence (IUE, IUU ou mixte). Les infections urinaires à répétition (cystites ou autres) sont également rapportées.

Examen clinique

Un seul opérateur réalise l’examen clinique.

Les mesures morphologiques :

- le poids et la taille permettent le calcul de l’indice de masse corporel (IMC) ([XLI]) ;

- le tour de taille et de hanche déterminent le type d’obésité (androïde, gynoïde ou mixte).

L’examen clinique locorégional  (1) :

Il est pratiqué en décubitus, en position dite « gynécologique » (23).

L’examen locorégional permet d’observer les anomalies anatomiques et fonctionnelles des volontaires. Il comprend la visualisation :

- de la trophicité ;

- d’une béance vulvaire ;

- de la distance ano-vulvaire ;

- des plis radiaires de l’anus ;

- d’éventuels signes d’infection.

Un prolapsus est recherché par une manœuvre de Valsalva maximale ([XLII]). Le type et le stade de prolapsus sont notés selon la classification de Baden et Walker (stade 0 à 4) (34).

L’évaluation des muscles du plancher pelvien est réalisé par :

Ø « Le testing » manuel des releveurs de l’anus (échelle d’Oxford, 0 à 5), admis par l’ensemble des professionnels, qui informe sur la qualité de la contraction volontaire (1,[XLIII]) et sur la durée et la symétrie droite-gauche de la c0ontraction ([XLIV]) ;

Ø Test manométrique.

- Matériel :

Utilisation d’une sonde vaginale de pression ([XLV]) : la sonde vaginale PFK de Gymna® (11 cm de long par 3 cm de diamètre dont 8 cm introduits). Elle exprime les variations de pressions (échelle de 12 niveaux gradués) en regard de la carène des releveurs par voie vaginale. Cet appareil peu invasif ([XLVI]) possède une fiabilité (34) et une reproductibilité ([XLVII]) reconnues ([XLVIII]). Frawley et al ([XLIX]) citent des valeurs ICC intra tester de 0,95 et 0,74 lors des mesure de force et d’endurance dans la position gynécologique.

- Protocole :

La contraction du plancher pelvien est sollicitée aussi forte que possible (force maximale) et de manière durable (endurance).

Un essai de 5 secondes est préalablement accordé à toutes les patientes, ceci afin de s’assurer de la perception de la contraction et l’efficacité de l’appareil.

Trois contractions maximales en intensité et en temps sont ensuite mesurées.

Un second test relate le niveau de contraction lors de l’épreuve de toux.

L’évaluation se clôture par la mesure de la contraction maximale durant un cycle respiratoire complet.

Ce même protocole est respecté auprès des 32 participantes.

Statistiques

La recherche d’associations statistiquement significatives est réalisée grâce à l’analyse du programme SPSS. Les déviations standards et les moyennes ont été calculées. Les associations statistiquement significatives sont rapportées par le p-valeur. Les corrélations tendent à être significatives lorsqu’elles sont de niveau égal ou inférieur à 0,05.

RÉSULTATS

Population

La moyenne d’âge des 32 personnes recrutées est de 23 ans (19 à 30 ans).

Anamnèse

Facteurs de risque

Le tableau 1 illustre la fréquence des facteurs de risque de l’échantillon.

Tableau 1 : Pourcentage d’apparition des différents facteurs de risque.

% Population	Facteurs de risque
3,10%	Toux
9,40%	Antidépresseur
9,40%	Obèse (IMC > 30)
12,50%	Sédentaire
15,60%	Surpoids (IMC 25 - 29,9)
28,00%	Constipation
31,20%	Infection Uri. récidivante
34,00%	Sportive
34,40%	Tabagisme
47,00%	Arrêt sport

La gymnastique de haut niveau et la danse représentent 46% des anciennes activités physiques (à raison de 6,2 heures par semaine).

Les sports loisirs actuels les plus fréquemment cités sont le fitness et la natation. Ils représentent 56% des pratiques hebdomadaires (pour une moyenne de 2,7 heures semaine).

Une association statistiquement significative se retrouve entre l’incontinence urinaire (IUE ou IUU) et la présence de plusieurs facteurs de risque (Tableau 2). Cette IU est présente chez 21,8% des patientes.

Tableau 2 : Association statistique entre IU et d’autres facteurs de risque

Variables	Coefficient de corrélation	p-valeur
IU/Asthme	0,558	0,001
IU/Cons	0,477	0,006
IU/Toux	0,357	0,045
IU/Infection uri.	0,357	0,045
IU/Toux	0,429	0,014
IU/ATCD Sportif	0,445	0,011

Examen morphologique

Les quatre groupes d’IMC (kg/cm²) sont représentés :

- 3 maigres (IMC< 18.5)

- 21 de poids normal (20-24.9)

- 5 en surpoids (25-29.9)

- 3 obèses (IMC > 30)

Les obèses sont toutes de type gynoïde. Deux sujets ayant récemment perdu du poids (endéans les 6 derniers mois) ont été analysés selon leur IMC précédent.

Examen clinique

- L’examen clinique locorégional de l’ensemble de la population ne révèle pas d’anomalies, notamment aucun prolapsus n’est observé.

- 90,6% des volontaires obtiennent un score de 5 au testing des releveurs, les 9.4% restant présentent un testing à 4.

Test manométrique :

Le tableau 3 présente les moyennes et les écarts-type des deux principales variables du test manométrique.

Tableau 3 : Moyenne de la force et de l’endurance

	Force (échelle graduée)	Endurance (secondes)
Moyenne	8,2	659,5
Ecart-type	1,3	596,0

La majorité des volontaires (72%) réalise une contraction de force supérieure à la moyenne (Figure 1). Alors que 59,5% de l’échantillon présente une endurance inférieure à la moyenne. 37,5% des jeunes femmes testées présentent une durée de contraction de 0 à 5 minutes (Figure 2).

Figure 1 : Force

Figure 2 : Endurance

Seuls 34% des sujets obtiennent un test avec simultanément une force et une endurance au dessus de la moyenne.

Et 22% des femmes présentent des valeurs de force et d’endurance sous la moyenne.

Aucune corrélation statistiquement significative n’est observée entre la force et l’endurance. Les jeunes femmes présentant une faiblesse d’endurance n’ont pas obligatoirement une bonne ou une mauvaise force, et inversement.

La contraction du périnée reste correcte globalement chez toutes les volontaires lors de l’effort de toux et du cycle respiratoire (p = 0,0001).

On observe une concordance de résultats entre le testing manuel et la sonde manométrique. Trois jeunes femmes présentent un testing des releveurs à 4. Toutes 3 présentent une force et une endurance inférieure à la moyenne (Tableau 4).

Tableau 4 : Testing musculaire des sujets présentant un testing manuel de 4

Testg Relevr	IMC	Facteur de risque	Force moy 8,2	Endurance moy 659,5
			(échelle graduée)	(seconde)
4	21,2	3	7	101
4	29,4	4	7	261
4	26,4	2	7	198

- Aucun lien statistique significatif n’est présent entre l’IMC et les valeurs de force et d’endurance. Il en est de même pour le tabagisme.

- L’endurance des patientes constipées semble majoritairement inférieure à la moyenne. Cependant, aucune corrélation statistique ne l’atteste. Une observation semblable a lieu pour l’asthme.

- Un arrêt sportif brutal ou une perte de poids récente (Tableau 5) présente également une tendance, non statistiquement démontrée, avec une endurance inférieure à la moyenne.

Tableau 5 : Testing musculaire des volontaires après perte poids.

IMC	Facteur de risque	Testg Relevr	Force	End.
(kg/cm²)		(score 0-5)	(échelle graduée)	Moy 659.5 (seconde)
23,5	3	5	9	301
29,4	5	4	7	261
26,7	4	5	8	52

- L’endurance du plancher pelvien est inférieure à la moyenne chez toutes les patientes incontinentes à l’effort et les patientes associant au moins 3 facteurs de risque.

ANALYSE ET DISCUSSION

Comme rapporté par BO et Finckenhagen ([L]), on observe une corrélation entre les résultats du testing manuel et manométrique : toutes les patientes avec un testing côté à 4 ont systématiquement des pressions manométriques plus faibles. Cependant, les patientes avec des résultats manométriques faibles n’ont pas toutes un testing manuel faible. La sonde manométrique est probablement plus sensible.

Cette étude démontre surtout que les femmes nullipares ne présentent pas toutes un plancher pelvien tonique, à savoir :

- 28% ont une force inférieure à la moyenne ;

- 59,5% ont une endurance inférieure à la moyenne ;

- Et 22% des volontaires présentent des valeurs inférieures à la moyenne dans l’intensité et dans l’endurance de la contraction périnéale.

On ne peut toutefois pas conclure que ce taux de 22% soit représentatif de la population générale puisque les jeunes femmes nullipares ont été inclues dans l’étude sur base du volontariat. Ce résultat peut donc être biaisé parce que les jeunes femmes non intéressées par ce problème ne se sont pas inscrites ou, au contraire, d’autres souffrant de ce problème n’ont pas osé participer.

Comme relaté dans la littérature, l’accumulation des facteurs de risque semble bien avoir une influence sur la force ou l’endurance du plancher pelvien. La constipation et l’asthme semblent particulièrement engendrer une hypotonie. Lorsque ces 2 facteurs sont associés, les patientes présentent déjà une incontinence urinaire. Ces résultats corroborent les observations de Schorsh et al. (3) où ces deux paramètres augmentent la prévalence d’IUE.

Contrairement aux données de la littérature ([LI],[LII]), le plancher pelvien des volontaires en surpoids ou obèses n’est pas plus hypotonique que les autres. Mais l’échantillon est restreint. De plus, toutes les répercussions de la surcharge pondérale n’ont peut-être pas encore eu le temps de s’installer chez ces jeunes patientes.

En opposition, on observe des tests mauvais chez les 3 jeunes femmes ayant récemment perdu du poids. Un déséquilibre musculaire de la statique pelvienne par fonte de muscle expliquerait peut-être ces résultats. Le nombre de sujets est trop faible que pour tirer des conclusions. Cependant, Janssen et Ross ([LIII]) démontrent que tout régime non associé à un entraînement sportif amène une perte de masse musculaire squelettique alors que celle-ci est préservée grâce à une activité physique parallèle. De plus, la diminution de tissu adipeux viscéral est conséquente. Sachant que les 3 jeunes femmes de l’étude sont toutes sédentaires, il est possible que ces observations s’appliquent à leur cas.

66,6% des patientes atteintes d’IU étaient d’anciennes sportives ayant brutalement arrêté leur entraînement. On peut supposer que l’arrêt du sport a conduit, là aussi, à une « fonte » musculaire.

Comparativement à l’étude EPICONT qui rapporte un taux d’IU variant de 10 à 15% pour les femmes de 20-30 ans, la présente étude relate 21,8% de femmes incontinentes. L’échantillon s’avérant restreint, il ne peut être représentatif de l’ensemble de la population. Il n’en reste pas moins que ce trouble urinaire est conséquent à une hypotonie du plancher (45). Les patientes concernées par une IUE dans la présente étude ont toutes une mauvaise endurance.

Un entraînement spécifique ([LIV],[LV]), dont l’efficacité en post-partum et dans le traitement d’IU est démontrée par la littérature ([LVI],[LVII]), pourrait palier cette faiblesse. Les techniques de postures proposées par de Gasquet ([LVIII]) et Caufriez ([LIX]) semblent particulièrement bien indiquées.

L’incontinence urinaire des patientes s’associe de minimum trois facteurs de risque. Une explication préventive ([LX]) sur les conséquences à long terme de ces dernières pourrait être envisagée.

Cependant, Van Kampen, Decoster et Langendries ([LXI]) décrètent que l’exercice musculaire prévaut sur l’information orale.

La force et l’endurance des muscles pelviens sont liées au statut de continence (45) , dans l’hypothèse d’une future grossesse, il est fort possible que les volontaires présentant déjà un mauvais testing souffriront et laisseront apparaître une IU ou une prolapsus. Une prise en charge serait donc des plus indiquée.

CONCLUSION

La présente étude indique que le plancher pelvien, même chez une jeune femme nullipare, n’est pas nécessairement parfaitement tonique. Un plancher moins tonique est observé chez 22% les jeunes femmes nullipares participant à l’étude.

Ce résultat ne peut être extrapolé à l’ensemble de la population étant donné l’échantillon restreint duquel est il est tiré.

Des facteurs comme la constipation et la perte de poids (régime ou arrêt du sport) semblent devoir être incriminés.

Une étude randomisée sur un échantillon plus large permettrait d’approfondir les analyses et de déterminer avec une plus grande certitude les facteurs prédisposant à l’hypotonie musculaire chez la jeune nullipare. Si les résultats se confirment, un testing périnéal pourrait alors être proposé systématiquement à toute nullipare pour réaliser, avant toute grossesse, une rééducation en cas d’hypotonie.

Il serait également très intéressant de suivre et réévaluer les 32 volontaires de l’étude dans les années à venir, pendant et après une première grossesse, afin d’observer les modifications de leur plancher pelvien.

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